ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年7月-9月(第27回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   0   0   1   59   165   59   166  
処方遅延
0   0   0   0   2   5   2   5  
処方量間違い
2   6   0   4   15   48   17   58  
重複処方
0   0   0   1   4   8   4   9  
禁忌薬剤の処方
0   2   1   4   4   12   5   18  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   4   13   4   13  
処方薬剤間違い
0   0   2   5   14   38   16   43  
処方単位間違い
1   1   0   0   5   8   6   9  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   2   20   2   20  
その他の処方に関する内容
0   53   0   2   44   114   44   169  
調剤忘れ
0   1   1   3   15   55   16   59  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   4   1   5   11   44   12   53  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   2   11   2   11  
数量間違い
1   19   1   3   35   106   37   128  
分包間違い
0   2   0   1   9   25   9   28  
規格間違い調剤
2   4   0   0   19   68   21   72  
単位間違い調剤
0   0   0   2   2   11   2   13  
薬剤取り違え調剤
3   12   1   5   67   178   71   195  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   0   0   8   17   8   17  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   3   0   0   6   25   6   28  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   3   3   3   3  
その他の調剤に関する内容
1   9   3   10   27   98   31   117  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   1   3   5   3   6  
異物混入
0   0   0   0   1   1   1   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する内容
0   6   1   8   35   96   36   110  
過剰与薬準備
0   0   1   4   13   42   14   46  
過少与薬準備
0   1   1   3   19   59   20   63  
与薬時間・日付間違い
1   1   1   2   20   55   22   58  
重複与薬
0   2   0   0   6   11   6   13  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   2   2   4   2   6  
投与速度速すぎ
0   2   0   0   7   16   7   18  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   4   1   4  
患者間違い
0   1   0   3   24   47   24   51  
薬剤間違い
0   0   0   4   24   60   24   64  
単位間違い
1   1   1   2   5   10   7   13  
投与方法間違い
0   0   0   0   5   14   5   14  
無投薬
0   2   2   3   48   111   50   116  
混合間違い
0   0   0   2   7   26   7   28  
その他の与薬準備に関する内容
0   4   0   9   94   202   94   215  
過剰投与
1   4   2   9   84   244   87   257  
過少投与
1   1   4   5   59   204   64   210  
投与時間・日付間違い
1   1   1   2   85   262   87   265  
重複投与
0   0   1   1   20   58   21   59  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   1   8   24   8   25  
投与速度速すぎ
2   2   0   6   57   168   59   176  
投与速度遅すぎ
0   0   0   1   10   47   10   48  
患者間違い
0   3   0   0   22   68   22   71  
薬剤間違い
0   0   0   1   23   106   23   107  
単位間違い
1   1   0   0   7   20   8   21  
投与方法間違い
0   0   0   2   28   94   28   96  
無投薬
1   1   3   12   243   653   247   666  
その他の与薬に関する内容
2   2   3   15   113   300   118   317  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   1   2   1   2  
指示量間違い
0   0   0   1   0   1   0   2  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
1   1   0   0   0   0   1   1  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   1   0   0   0   0   0   1  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   1   0   1  
判定間違い
0   0   0   1   0   0   0   1  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   2   2   3   2   5  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   0   2   0   2  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血準備に関する内容
2   5   0   0   5   18   7   23  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   3   5   3   5  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   2   0   2  
患者間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
無投薬
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の輸血実施に関する内容
0   3   1   6   13   26   14   35  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   2   5   2   5  
指示遅延
0   0   0   0   0   2   0   2  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
治療・処置指示間違い
0   0   0   1   3   11   3   12  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   0   1   10   19   10   20  
治療・処置の管理
0   2   1   4   17   35   18   41  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   1   1   2   10   23   11   26  
医療材料取り違え
0   0   0   1   0   4   0   5  
患者体位の誤り
0   0   0   0   1   3   1   3  
消毒・清潔操作の誤り
0   1   0   1   2   5   2   7  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   6   1   5   12   37   14   48  
患者間違い
0   0   1   1   3   8   4   9  
部位取違え
0   1   0   0   2   3   2   4  
方法(手技)の誤り
0   0   2   3   15   52   17   55  
未実施・忘れ
0   2   0   2   18   49   18   53  
中止・延期
0   0   0   0   1   4   1   4  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   4   14   4   14  
順番の誤り
0   0   0   0   1   1   1   1  
不必要行為の実施
0   0   0   0   2   4   2   4  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   0   1   0   1  
異物の体内残存
0   0   1   1   6   17   7   18  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   1   0   0   1   4   1   5  
その他の治療・処置の実施に関する内容
1   6   7   18   45   130   53   154  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   1   0   3   5   9   5   13  
保守・点検不良
0   0   0   0   1   5   1   5  
保守・点検忘れ
0   0   0   1   1   1   1   2  
使用中の点検・管理ミス
0   0   0   2   4   30   4   32  
破損
0   1   0   0   1   4   1   5  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   0   0   9   18   9   18  
組み立て
0   0   0   0   1   13   1   13  
設定条件間違い
0   0   0   2   3   8   3   10  
設定忘れ
0   0   0   0   2   4   2   4  
電源入れ忘れ
0   0   1   1   3   7   4   8  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   3   3   1   2   4   5  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   1   1   12   1   13  
破損
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1   1   0   1   5   16   6   18  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   0   2   2   18   43   20   45  
誤作動
0   0   0   0   3   11   3   11  
故障
0   0   0   0   3   7   3   7  
破損
0   1   0   0   3   15   3   16  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   7   1   3   6   28   7   38  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   0   1   1   6   1   7  
点検忘れ
0   0   0   0   2   6   2   6  
点検不良
0   0   1   1   0   2   1   3  
使用中の点検・管理ミス
0   2   2   7   28   95   30   104  
破損
0   0   0   1   1   13   1   14  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   2   7   34   111   36   118  
組み立て
0   0   0   0   0   2   0   2  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   0   2   0   2  
点滴漏れ
0   0   0   1   1   7   1   8  
自己抜去
3   6   10   28   218   632   231   666  
自然抜去
0   2   3   7   22   82   25   91  
接続はずれ
0   2   2   2   23   78   25   82  
未接続
0   0   0   0   1   4   1   4  
閉塞
0   0   1   4   8   23   9   27  
切断・破損
0   1   0   2   14   41   14   44  
接続間違い
0   0   1   1   0   0   1   1  
三方活栓操作間違い
0   0   0   1   2   4   2   5  
ルートクランプエラー
0   0   0   2   3   6   3   8  
空気混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤作動
0   0   0   0   1   2   1   2  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   5   12   5   12  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
4   6   4   5   27   60   35   71  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   6   1   6  
指示遅延
0   0   0   0   1   2   1   2  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   3   17   3   17  
指示検査の間違い
0   0   0   0   3   14   3   14  
その他の検査の指示に関する内容
0   1   0   0   22   58   22   59  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   3   7   3   7  
試薬管理
0   0   0   0   0   1   0   1  
データ紛失
0   0   0   0   2   3   2   3  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   8   16   8   16  
その他の検査の管理に関する内容
0   2   1   1   28   75   29   78  
患者取違え
0   0   0   0   5   15   5   15  
検体取違え
0   0   0   1   8   21   8   22  
検体紛失
0   0   0   0   4   6   4   6  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   8   16   8   16  
検体破損
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の検査の準備に関する内容
0   2   0   2   31   97   31   101  
患者取違え
1   1   0   2   17   44   18   47  
検体取違え
1   1   0   1   7   20   8   22  
試薬の間違い
0   0   0   1   0   2   0   3  
検体紛失
0   0   0   2   4   10   4   12  
検査の手技・判定技術の間違い
1   1   0   1   19   47   20   49  
検体採取時のミス
0   0   1   1   26   61   27   62  
検体破損
0   0   0   0   1   8   1   8  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   2   2   2   2  
データ取違え
0   0   1   2   9   25   10   27  
結果報告
0   0   0   0   22   64   22   64  
その他の検査の実施に関する内容
0   3   5   9   108   303   113   315  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   3   4   3   4  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   0   11   15   11   15  
拘束・抑制
0   0   0   0   5   10   5   10  
給食の内容の間違い
1   1   0   3   15   58   16   62  
安静指示
0   0   0   0   5   20   5   20  
禁食指示
0   0   0   0   12   20   12   20  
外出・外泊許可
0   0   0   0   7   18   7   18  
異物混入
0   0   0   0   7   15   7   15  
転倒
0   3   10   35   522   1,400   532   1,438  
転落
0   3   5   12   144   486   149   501  
衝突
0   0   0   0   9   20   9   20  
誤嚥
0   1   0   1   0   4   0   6  
誤飲
1   1   0   1   0   2   1   4  
誤配膳
0   1   0   0   8   33   8   34  
遅延
0   0   0   0   0   2   0   2  
実施忘れ
0   0   0   0   4   18   4   18  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   3   0   3  
患者間違い
0   0   0   0   9   23   9   23  
延食忘れ
0   0   0   0   0   2   0   2  
中止の忘れ
0   0   0   0   2   5   2   5  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   4   7   4   7  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   2   2   2   2  
不必要行為の実施
0   0   0   0   3   6   3   6  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1   4   1   12   79   195   81   211  
その他
4   21   10   26   379   1,025   393   1,072  
合計
44   257   113   396   3,653   10,357   3,810   11,010