ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年7月-9月(第27回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
1
59
165
59
166
処方遅延
0
0
0
0
2
5
2
5
処方量間違い
2
6
0
4
15
48
17
58
重複処方
0
0
0
1
4
8
4
9
禁忌薬剤の処方
0
2
1
4
4
12
5
18
対象患者処方間違い
0
0
0
0
4
13
4
13
処方薬剤間違い
0
0
2
5
14
38
16
43
処方単位間違い
1
1
0
0
5
8
6
9
投与方法処方間違い
0
0
0
0
2
20
2
20
その他の処方に関する内容
0
53
0
2
44
114
44
169
調剤忘れ
0
1
1
3
15
55
16
59
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
4
1
5
11
44
12
53
秤量間違い調剤
0
0
0
0
2
11
2
11
数量間違い
1
19
1
3
35
106
37
128
分包間違い
0
2
0
1
9
25
9
28
規格間違い調剤
2
4
0
0
19
68
21
72
単位間違い調剤
0
0
0
2
2
11
2
13
薬剤取り違え調剤
3
12
1
5
67
178
71
195
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
8
17
8
17
薬剤・製剤の取り違え交付
0
3
0
0
6
25
6
28
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の調剤に関する内容
1
9
3
10
27
98
31
117
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
1
3
5
3
6
異物混入
0
0
0
0
1
1
1
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
0
6
1
8
35
96
36
110
過剰与薬準備
0
0
1
4
13
42
14
46
過少与薬準備
0
1
1
3
19
59
20
63
与薬時間・日付間違い
1
1
1
2
20
55
22
58
重複与薬
0
2
0
0
6
11
6
13
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
2
2
4
2
6
投与速度速すぎ
0
2
0
0
7
16
7
18
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
4
1
4
患者間違い
0
1
0
3
24
47
24
51
薬剤間違い
0
0
0
4
24
60
24
64
単位間違い
1
1
1
2
5
10
7
13
投与方法間違い
0
0
0
0
5
14
5
14
無投薬
0
2
2
3
48
111
50
116
混合間違い
0
0
0
2
7
26
7
28
その他の与薬準備に関する内容
0
4
0
9
94
202
94
215
過剰投与
1
4
2
9
84
244
87
257
過少投与
1
1
4
5
59
204
64
210
投与時間・日付間違い
1
1
1
2
85
262
87
265
重複投与
0
0
1
1
20
58
21
59
禁忌薬剤の投与
0
0
0
1
8
24
8
25
投与速度速すぎ
2
2
0
6
57
168
59
176
投与速度遅すぎ
0
0
0
1
10
47
10
48
患者間違い
0
3
0
0
22
68
22
71
薬剤間違い
0
0
0
1
23
106
23
107
単位間違い
1
1
0
0
7
20
8
21
投与方法間違い
0
0
0
2
28
94
28
96
無投薬
1
1
3
12
243
653
247
666
その他の与薬に関する内容
2
2
3
15
113
300
118
317
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
2
1
2
指示量間違い
0
0
0
1
0
1
0
2
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
1
1
0
0
0
0
1
1
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
1
0
0
0
0
0
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
判定間違い
0
0
0
1
0
0
0
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
2
2
3
2
5
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
2
0
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する内容
2
5
0
0
5
18
7
23
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
3
5
3
5
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
2
0
2
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
無投薬
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血実施に関する内容
0
3
1
6
13
26
14
35
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
指示遅延
0
0
0
0
0
2
0
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
治療・処置指示間違い
0
0
0
1
3
11
3
12
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
1
10
19
10
20
治療・処置の管理
0
2
1
4
17
35
18
41
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
1
1
2
10
23
11
26
医療材料取り違え
0
0
0
1
0
4
0
5
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
3
1
3
消毒・清潔操作の誤り
0
1
0
1
2
5
2
7
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
6
1
5
12
37
14
48
患者間違い
0
0
1
1
3
8
4
9
部位取違え
0
1
0
0
2
3
2
4
方法(手技)の誤り
0
0
2
3
15
52
17
55
未実施・忘れ
0
2
0
2
18
49
18
53
中止・延期
0
0
0
0
1
4
1
4
日程・時間の誤り
0
0
0
0
4
14
4
14
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
4
2
4
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
1
0
1
異物の体内残存
0
0
1
1
6
17
7
18
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
0
0
1
4
1
5
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
6
7
18
45
130
53
154
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
3
5
9
5
13
保守・点検不良
0
0
0
0
1
5
1
5
保守・点検忘れ
0
0
0
1
1
1
1
2
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
2
4
30
4
32
破損
0
1
0
0
1
4
1
5
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
0
9
18
9
18
組み立て
0
0
0
0
1
13
1
13
設定条件間違い
0
0
0
2
3
8
3
10
設定忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
電源入れ忘れ
0
0
1
1
3
7
4
8
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
3
3
1
2
4
5
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
1
1
12
1
13
破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1
1
0
1
5
16
6
18
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
2
2
18
43
20
45
誤作動
0
0
0
0
3
11
3
11
故障
0
0
0
0
3
7
3
7
破損
0
1
0
0
3
15
3
16
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
7
1
3
6
28
7
38
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
1
1
6
1
7
点検忘れ
0
0
0
0
2
6
2
6
点検不良
0
0
1
1
0
2
1
3
使用中の点検・管理ミス
0
2
2
7
28
95
30
104
破損
0
0
0
1
1
13
1
14
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
2
7
34
111
36
118
組み立て
0
0
0
0
0
2
0
2
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
2
0
2
点滴漏れ
0
0
0
1
1
7
1
8
自己抜去
3
6
10
28
218
632
231
666
自然抜去
0
2
3
7
22
82
25
91
接続はずれ
0
2
2
2
23
78
25
82
未接続
0
0
0
0
1
4
1
4
閉塞
0
0
1
4
8
23
9
27
切断・破損
0
1
0
2
14
41
14
44
接続間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
三方活栓操作間違い
0
0
0
1
2
4
2
5
ルートクランプエラー
0
0
0
2
3
6
3
8
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
1
2
1
2
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
5
12
5
12
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
4
6
4
5
27
60
35
71
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
6
1
6
指示遅延
0
0
0
0
1
2
1
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
17
3
17
指示検査の間違い
0
0
0
0
3
14
3
14
その他の検査の指示に関する内容
0
1
0
0
22
58
22
59
分析機器・器具管理
0
0
0
0
3
7
3
7
試薬管理
0
0
0
0
0
1
0
1
データ紛失
0
0
0
0
2
3
2
3
計算・入力・暗記
0
0
0
0
8
16
8
16
その他の検査の管理に関する内容
0
2
1
1
28
75
29
78
患者取違え
0
0
0
0
5
15
5
15
検体取違え
0
0
0
1
8
21
8
22
検体紛失
0
0
0
0
4
6
4
6
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
8
16
8
16
検体破損
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の検査の準備に関する内容
0
2
0
2
31
97
31
101
患者取違え
1
1
0
2
17
44
18
47
検体取違え
1
1
0
1
7
20
8
22
試薬の間違い
0
0
0
1
0
2
0
3
検体紛失
0
0
0
2
4
10
4
12
検査の手技・判定技術の間違い
1
1
0
1
19
47
20
49
検体採取時のミス
0
0
1
1
26
61
27
62
検体破損
0
0
0
0
1
8
1
8
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
2
2
2
2
データ取違え
0
0
1
2
9
25
10
27
結果報告
0
0
0
0
22
64
22
64
その他の検査の実施に関する内容
0
3
5
9
108
303
113
315
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
3
4
3
4
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
11
15
11
15
拘束・抑制
0
0
0
0
5
10
5
10
給食の内容の間違い
1
1
0
3
15
58
16
62
安静指示
0
0
0
0
5
20
5
20
禁食指示
0
0
0
0
12
20
12
20
外出・外泊許可
0
0
0
0
7
18
7
18
異物混入
0
0
0
0
7
15
7
15
転倒
0
3
10
35
522
1,400
532
1,438
転落
0
3
5
12
144
486
149
501
衝突
0
0
0
0
9
20
9
20
誤嚥
0
1
0
1
0
4
0
6
誤飲
1
1
0
1
0
2
1
4
誤配膳
0
1
0
0
8
33
8
34
遅延
0
0
0
0
0
2
0
2
実施忘れ
0
0
0
0
4
18
4
18
搬送先間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
患者間違い
0
0
0
0
9
23
9
23
延食忘れ
0
0
0
0
0
2
0
2
中止の忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
4
7
4
7
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
2
2
2
2
不必要行為の実施
0
0
0
0
3
6
3
6
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
4
1
12
79
195
81
211
その他
4
21
10
26
379
1,025
393
1,072
合計
44
257
113
396
3,653
10,357
3,810
11,010