ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
事例情報の報告
YH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
処方忘れ
6
4
217
227
処方遅延
0
0
4
4
処方量間違い
3
16
40
59
重複処方
0
4
10
14
禁忌薬剤の処方
0
1
12
13
対象患者処方間違い
0
1
16
17
処方薬剤間違い
2
8
42
52
処方単位間違い
0
6
6
12
投与方法処方間違い
0
20
17
37
その他の処方に関する内容
92
5
90
187
調剤忘れ
0
0
53
53
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
1
27
28
秤量間違い調剤
0
1
16
17
数量間違い
9
1
131
141
分包間違い
0
1
26
27
規格間違い調剤
2
1
97
100
単位間違い調剤
0
3
10
13
薬剤取り違え調剤
10
19
215
244
説明文書の取り違え
0
0
1
1
交付患者間違い
0
0
3
3
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
51
51
期限切れ製剤の交付
0
0
1
1
その他の調剤に関する内容
6
2
114
122
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
14
14
異物混入
0
0
2
2
細菌汚染
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
2
2
その他の製剤管理に関する内容
1
4
91
96
過剰与薬準備
1
1
49
51
過少与薬準備
0
0
42
42
与薬時間・日付間違い
2
4
59
65
重複与薬
1
0
21
22
禁忌薬剤の与薬
1
0
2
3
投与速度速すぎ
0
0
9
9
投与速度遅すぎ
0
0
5
5
患者間違い
0
2
49
51
薬剤間違い
1
4
56
61
単位間違い
1
0
17
18
投与方法間違い
0
1
20
21
無投薬
1
1
115
117
混合間違い
0
4
29
33
その他の与薬準備に関する内容
1
6
186
193
過剰投与
4
5
262
271
過少投与
0
4
181
185
投与時間・日付間違い
2
1
235
238
重複投与
1
0
71
72
禁忌薬剤の投与
0
3
15
18
投与速度速すぎ
1
9
166
176
投与速度遅すぎ
0
0
23
23
患者間違い
3
1
96
100
薬剤間違い
1
1
101
103
単位間違い
0
0
33
33
投与方法間違い
0
2
116
118
無投薬
4
8
715
727
その他の与薬に関する内容
4
6
331
341
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
1
1
指示量間違い
0
0
4
4
重複指示
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
1
0
0
1
未実施
0
0
5
5
検体取り違え
0
0
0
0
判定間違い
0
0
2
2
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
1
0
8
9
未実施
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
1
1
その他の輸血管理に関する内容
0
0
4
4
過剰与薬準備
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
4
4
重複与薬
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
患者間違い
1
1
1
3
薬剤間違い
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
無投薬
0
0
1
1
その他の輸血準備に関する内容
4
6
28
38
過剰投与
0
0
0
0
過少投与
0
0
4
4
投与時間・日付間違い
0
0
2
2
重複投与
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
4
4
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
患者間違い
0
0
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
4
4
無投薬
0
1
4
5
その他の輸血実施に関する内容
4
2
31
37
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
7
7
指示遅延
0
1
7
8
対象患者指示間違い
0
1
2
3
治療・処置指示間違い
1
0
8
9
日程間違い
0
0
0
0
時間間違い
0
0
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
14
14
治療・処置の管理
2
1
58
61
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
4
20
24
医療材料取り違え
0
0
5
5
患者体位の誤り
0
0
1
1
消毒・清潔操作の誤り
3
1
4
8
その他の治療・処置の準備に関する内容
3
4
37
44
患者間違い
0
2
4
6
部位取違え
0
1
3
4
方法(手技)の誤り
2
3
53
58
未実施・忘れ
0
1
59
60
中止・延期
0
1
3
4
日程・時間の誤り
0
0
11
11
順番の誤り
0
0
3
3
不必要行為の実施
0
0
9
9
誤嚥
0
0
0
0
誤飲
0
1
3
4
異物の体内残存
1
0
13
14
診察・治療・処置等その他の取違え
1
1
5
7
その他の治療・処置の実施に関する内容
7
4
133
144
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
3
3
指示遅延
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
2
2
使用方法指示間違い
0
0
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
0
3
4
保守・点検不良
0
4
6
10
保守・点検忘れ
1
0
6
7
使用中の点検・管理ミス
2
3
36
41
破損
0
1
4
5
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
2
24
26
組み立て
2
1
7
10
設定条件間違い
0
0
13
13
設定忘れ
0
1
9
10
電源入れ忘れ
0
0
6
6
警報設定忘れ
0
1
1
2
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
5
5
使用前の点検・管理ミス
3
3
12
18
破損
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
1
20
21
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
2
54
56
誤作動
0
0
10
10
故障
0
1
11
12
破損
1
3
11
15
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
23
5
41
69
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
2
2
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
1
10
11
点検忘れ
1
2
7
10
点検不良
0
0
3
3
使用中の点検・管理ミス
1
6
84
91
破損
2
0
15
17
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
3
16
125
144
組み立て
0
0
7
7
設定条件間違い
0
0
3
3
設定忘れ
0
0
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
2
2
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
点滴漏れ
0
0
13
13
自己抜去
2
50
691
743
自然抜去
0
7
82
89
接続はずれ
1
2
77
80
未接続
0
0
7
7
閉塞
0
1
20
21
切断・破損
0
5
50
55
接続間違い
0
1
7
8
三方活栓操作間違い
0
1
8
9
ルートクランプエラー
1
0
6
7
空気混入
0
0
1
1
誤作動
0
0
1
1
故障
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
1
1
18
20
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
2
3
59
64
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
19
19
指示遅延
0
2
9
11
対象患者指示間違い
1
0
20
21
指示検査の間違い
0
0
22
22
その他の検査の指示に関する内容
1
1
80
82
分析機器・器具管理
0
1
13
14
試薬管理
0
0
3
3
データ紛失
0
0
4
4
計算・入力・暗記
0
1
27
28
その他の検査の管理に関する内容
1
2
81
84
患者取違え
0
2
21
23
検体取違え
0
2
22
24
検体紛失
0
1
5
6
検査機器・器具の準備
0
1
24
25
検体破損
0
0
3
3
その他の検査の準備に関する内容
0
5
115
120
患者取違え
0
0
48
48
検体取違え
0
2
23
25
試薬の間違い
0
1
0
1
検体紛失
0
1
15
16
検査の手技・判定技術の間違い
1
2
54
57
検体採取時のミス
0
2
62
64
検体破損
0
1
9
10
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
データ取違え
0
1
30
31
結果報告
1
3
70
74
その他の検査の実施に関する内容
1
8
324
333
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
6
6
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
7
7
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
2
0
18
20
拘束・抑制
1
1
9
11
給食の内容の間違い
0
1
43
44
安静指示
0
2
24
26
禁食指示
0
0
14
14
外出・外泊許可
0
0
26
26
異物混入
0
0
32
32
転倒
8
34
1,461
1,503
転落
3
15
388
406
衝突
0
0
27
27
誤嚥
7
0
1
8
誤飲
1
2
8
11
誤配膳
1
1
46
48
遅延
0
0
9
9
実施忘れ
1
0
23
24
搬送先間違い
0
0
1
1
患者間違い
0
2
26
28
延食忘れ
0
1
7
8
中止の忘れ
0
0
7
7
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
4
4
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
3
3
不必要行為の実施
0
1
6
7
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
6
8
210
224
その他
54
40
1,044
1,138
合計
328
468
11,023
11,819
年報の詳細はこちら
2010年1月-3月(第21回報告書分)
2010年4月-6月(第22回報告書分)
2010年7月-9月(第23回報告書分)
2010年10月-12月(第24回報告書分)