ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
事例情報の報告

YH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目処方忘れ
6   4   217   227  
処方遅延
0   0   4   4  
処方量間違い
3   16   40   59  
重複処方
0   4   10   14  
禁忌薬剤の処方
0   1   12   13  
対象患者処方間違い
0   1   16   17  
処方薬剤間違い
2   8   42   52  
処方単位間違い
0   6   6   12  
投与方法処方間違い
0   20   17   37  
その他の処方に関する内容
92   5   90   187  
調剤忘れ
0   0   53   53  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   1   27   28  
秤量間違い調剤
0   1   16   17  
数量間違い
9   1   131   141  
分包間違い
0   1   26   27  
規格間違い調剤
2   1   97   100  
単位間違い調剤
0   3   10   13  
薬剤取り違え調剤
10   19   215   244  
説明文書の取り違え
0   0   1   1  
交付患者間違い
0   0   3   3  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   51   51  
期限切れ製剤の交付
0   0   1   1  
その他の調剤に関する内容
6   2   114   122  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   14   14  
異物混入
0   0   2   2  
細菌汚染
0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   2   2  
その他の製剤管理に関する内容
1   4   91   96  
過剰与薬準備
1   1   49   51  
過少与薬準備
0   0   42   42  
与薬時間・日付間違い
2   4   59   65  
重複与薬
1   0   21   22  
禁忌薬剤の与薬
1   0   2   3  
投与速度速すぎ
0   0   9   9  
投与速度遅すぎ
0   0   5   5  
患者間違い
0   2   49   51  
薬剤間違い
1   4   56   61  
単位間違い
1   0   17   18  
投与方法間違い
0   1   20   21  
無投薬
1   1   115   117  
混合間違い
0   4   29   33  
その他の与薬準備に関する内容
1   6   186   193  
過剰投与
4   5   262   271  
過少投与
0   4   181   185  
投与時間・日付間違い
2   1   235   238  
重複投与
1   0   71   72  
禁忌薬剤の投与
0   3   15   18  
投与速度速すぎ
1   9   166   176  
投与速度遅すぎ
0   0   23   23  
患者間違い
3   1   96   100  
薬剤間違い
1   1   101   103  
単位間違い
0   0   33   33  
投与方法間違い
0   2   116   118  
無投薬
4   8   715   727  
その他の与薬に関する内容
4   6   331   341  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   1   1  
指示量間違い
0   0   4   4  
重複指示
0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
1   0   0   1  
未実施
0   0   5   5  
検体取り違え
0   0   0   0  
判定間違い
0   0   2   2  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
1   0   8   9  
未実施
0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   1   1  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   4   4  
過剰与薬準備
0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   4   4  
重複与薬
0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0  
患者間違い
1   1   1   3  
薬剤間違い
0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0  
無投薬
0   0   1   1  
その他の輸血準備に関する内容
4   6   28   38  
過剰投与
0   0   0   0  
過少投与
0   0   4   4  
投与時間・日付間違い
0   0   2   2  
重複投与
0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   4   4  
投与速度遅すぎ
0   0   1   1  
患者間違い
0   0   1   1  
薬剤間違い
0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   4   4  
無投薬
0   1   4   5  
その他の輸血実施に関する内容
4   2   31   37  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   7   7  
指示遅延
0   1   7   8  
対象患者指示間違い
0   1   2   3  
治療・処置指示間違い
1   0   8   9  
日程間違い
0   0   0   0  
時間間違い
0   0   1   1  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   14   14  
治療・処置の管理
2   1   58   61  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   4   20   24  
医療材料取り違え
0   0   5   5  
患者体位の誤り
0   0   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
3   1   4   8  
その他の治療・処置の準備に関する内容
3   4   37   44  
患者間違い
0   2   4   6  
部位取違え
0   1   3   4  
方法(手技)の誤り
2   3   53   58  
未実施・忘れ
0   1   59   60  
中止・延期
0   1   3   4  
日程・時間の誤り
0   0   11   11  
順番の誤り
0   0   3   3  
不必要行為の実施
0   0   9   9  
誤嚥
0   0   0   0  
誤飲
0   1   3   4  
異物の体内残存
1   0   13   14  
診察・治療・処置等その他の取違え
1   1   5   7  
その他の治療・処置の実施に関する内容
7   4   133   144  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   3   3  
指示遅延
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   2   2  
使用方法指示間違い
0   0   1   1  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   0   3   4  
保守・点検不良
0   4   6   10  
保守・点検忘れ
1   0   6   7  
使用中の点検・管理ミス
2   3   36   41  
破損
0   1   4   5  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   2   24   26  
組み立て
2   1   7   10  
設定条件間違い
0   0   13   13  
設定忘れ
0   1   9   10  
電源入れ忘れ
0   0   6   6  
警報設定忘れ
0   1   1   2  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   5   5  
使用前の点検・管理ミス
3   3   12   18  
破損
0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   1   20   21  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   2   54   56  
誤作動
0   0   10   10  
故障
0   1   11   12  
破損
1   3   11   15  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
23   5   41   69  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   2   2  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   1   10   11  
点検忘れ
1   2   7   10  
点検不良
0   0   3   3  
使用中の点検・管理ミス
1   6   84   91  
破損
2   0   15   17  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
3   16   125   144  
組み立て
0   0   7   7  
設定条件間違い
0   0   3   3  
設定忘れ
0   0   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   2   2  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0  
点滴漏れ
0   0   13   13  
自己抜去
2   50   691   743  
自然抜去
0   7   82   89  
接続はずれ
1   2   77   80  
未接続
0   0   7   7  
閉塞
0   1   20   21  
切断・破損
0   5   50   55  
接続間違い
0   1   7   8  
三方活栓操作間違い
0   1   8   9  
ルートクランプエラー
1   0   6   7  
空気混入
0   0   1   1  
誤作動
0   0   1   1  
故障
0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
1   1   18   20  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
2   3   59   64  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   19   19  
指示遅延
0   2   9   11  
対象患者指示間違い
1   0   20   21  
指示検査の間違い
0   0   22   22  
その他の検査の指示に関する内容
1   1   80   82  
分析機器・器具管理
0   1   13   14  
試薬管理
0   0   3   3  
データ紛失
0   0   4   4  
計算・入力・暗記
0   1   27   28  
その他の検査の管理に関する内容
1   2   81   84  
患者取違え
0   2   21   23  
検体取違え
0   2   22   24  
検体紛失
0   1   5   6  
検査機器・器具の準備
0   1   24   25  
検体破損
0   0   3   3  
その他の検査の準備に関する内容
0   5   115   120  
患者取違え
0   0   48   48  
検体取違え
0   2   23   25  
試薬の間違い
0   1   0   1  
検体紛失
0   1   15   16  
検査の手技・判定技術の間違い
1   2   54   57  
検体採取時のミス
0   2   62   64  
検体破損
0   1   9   10  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0  
データ取違え
0   1   30   31  
結果報告
1   3   70   74  
その他の検査の実施に関する内容
1   8   324   333  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   6   6  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   1   1  
計画又は指示内容間違い
0   0   7   7  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
2   0   18   20  
拘束・抑制
1   1   9   11  
給食の内容の間違い
0   1   43   44  
安静指示
0   2   24   26  
禁食指示
0   0   14   14  
外出・外泊許可
0   0   26   26  
異物混入
0   0   32   32  
転倒
8   34   1,461   1,503  
転落
3   15   388   406  
衝突
0   0   27   27  
誤嚥
7   0   1   8  
誤飲
1   2   8   11  
誤配膳
1   1   46   48  
遅延
0   0   9   9  
実施忘れ
1   0   23   24  
搬送先間違い
0   0   1   1  
患者間違い
0   2   26   28  
延食忘れ
0   1   7   8  
中止の忘れ
0   0   7   7  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   4   4  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   3   3  
不必要行為の実施
0   1   6   7  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
6   8   210   224  
その他
54   40   1,044   1,138  
合計
328   468   11,023   11,819  


年報の詳細はこちら

2010年1月-3月(第21回報告書分)
2010年4月-6月(第22回報告書分)
2010年7月-9月(第23回報告書分)
2010年10月-12月(第24回報告書分)