ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年10月－12月（第24回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 2010年 10月〜12月 2010年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 2   6   1   4   69   217   72   227   処方遅延 0   0   0   0   1   4   1   4   処方量間違い 1   3   6   16   13   40   20   59   重複処方 0   0   1   4   3   10   4   14   禁忌薬剤の処方 0   0   0   1   7   12   7   13   対象患者処方間違い 0   0   1   1   6   16   7   17   処方薬剤間違い 0   2   4   8   17   42   21   52   処方単位間違い 0   0   3   6   3   6   6   12   投与方法処方間違い 0   0   8   20   2   17   10   37   その他の処方に関する内容 90   92   1   5   40   90   131   187   調剤忘れ 0   0   0   0   18   53   18   53   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   1   11   27   11   28   秤量間違い調剤 0   0   1   1   4   16   5   17   数量間違い 5   9   0   1   43   131   48   141   分包間違い 0   0   1   1   4   26   5   27   規格間違い調剤 1   2   0   1   26   97   27   100   単位間違い調剤 0   0   0   3   4   10   4   13   薬剤取り違え調剤 4   10   7   19   76   215   87   244   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   21   51   21   51   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の調剤に関する内容 1   6   1   2   36   114   38   122   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   6   14   6   14   異物混入 0   0   0   0   2   2   2   2   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の製剤管理に関する内容 1   1   0   4   22   91   23   96   過剰与薬準備 0   1   1   1   18   49   19   51   過少与薬準備 0   0   0   0   11   42   11   42   与薬時間・日付間違い 1   2   2   4   19   59   22   65   重複与薬 1   1   0   0   7   21   8   22   禁忌薬剤の与薬 0   1   0   0   1   2   1   3   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   9   1   9   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   5   2   5   患者間違い 0   0   0   2   19   49   19   51   薬剤間違い 0   1   2   4   20   56   22   61   単位間違い 1   1   0   0   4   17   5   18   投与方法間違い 0   0   0   1   7   20   7   21   無投薬 0   1   0   1   44   115   44   117   混合間違い 0   0   1   4   9   29   10   33   その他の与薬準備に関する内容 0   1   2   6   61   186   63   193   過剰投与 0   4   1   5   74   262   75   271   過少投与 0   0   2   4   59   181   61   185   投与時間・日付間違い 0   2   1   1   91   235   92   238   重複投与 1   1   0   0   25   71   26   72   禁忌薬剤の投与 0   0   1   3   9   15   10   18   投与速度速すぎ 1   1   1   9   56   166   58   176   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   5   23   5   23   患者間違い 1   3   0   1   29   96   30   100   薬剤間違い 0   1   1   1   34   101   35   103   単位間違い 0   0   0   0   6   33   6   33   投与方法間違い 0   0   2   2   42   116   44   118   無投薬 1   4   2   8   249   715   252   727   その他の与薬に関する内容 0   4   1   6   117   331   118   341   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   指示量間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   1   0   0   0   0   0   1   未実施 0   0   0   0   2   5   2   5   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   1   8   1   9   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   2   4   2   4   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   4   0   4   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 1   1   0   1   0   1   1   3   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する内容 2   4   2   6   11   28   15   38   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   1   4   1   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   4   2   4   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   無投薬 0   0   0   1   1   4   1   5   その他の輸血実施に関する内容 4   4   1   2   13   31   18   37   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   7   1   7   指示遅延 0   0   0   1   1   7   1   8   対象患者指示間違い 0   0   0   1   1   2   1   3   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   1   8   1   9   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   3   14   3   14   治療・処置の管理 0   2   0   1   12   58   12   61   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   2   4   8   20   10   24   医療材料取り違え 0   0   0   0   1   5   1   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 1   3   1   1   0   4   2   8   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   3   1   4   10   37   12   44   患者間違い 0   0   0   2   2   4   2   6   部位取違え 0   0   1   1   0   3   1   4   方法（手技）の誤り 1   2   1   3   16   53   18   58   未実施・忘れ 0   0   0   1   15   59   15   60   中止・延期 0   0   1   1   1   3   2   4   日程・時間の誤り 0   0   0   0   5   11   5   11   順番の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   9   3   9   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   1   2   3   2   4   異物の体内残存 0   1   0   0   2   13   2   14   診察・治療・処置等その他の取違え 0   1   0   1   3   5   3   7   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   7   2   4   45   133   48   144   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   3   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   0   0   1   3   1   4   保守・点検不良 0   0   3   4   0   6   3   10   保守・点検忘れ 0   1   0   0   2   6   2   7   使用中の点検・管理ミス 0   2   2   3   9   36   11   41   破損 0   0   0   1   1   4   1   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   2   9   24   10   26   組み立て 1   2   0   1   0   7   1   10   設定条件間違い 0   0   0   0   3   13   3   13   設定忘れ 0   0   0   1   2   9   2   10   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   警報設定忘れ 0   0   0   1   0   1   0   2   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   5   1   5   使用前の点検・管理ミス 0   3   1   3   4   12   5   18   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   6   20   6   21   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   2   2   16   54   18   56   誤作動 0   0   0   0   1   10   1   10   故障 0   0   0   1   3   11   3   12   破損 0   1   2   3   1   11   3   15   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 19   23   2   5   11   41   32   69   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   2   10   2   11   点検忘れ 1   1   1   2   2   7   4   10   点検不良 0   0   0   0   1   3   1   3   使用中の点検・管理ミス 0   1   3   6   37   84   40   91   破損 1   2   0   0   4   15   5   17   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   3   8   16   47   125   56   144   組み立て 0   0   0   0   2   7   2   7   設定条件間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   点滴漏れ 0   0   0   0   5   13   5   13   自己抜去 1   2   7   50   254   691   262   743   自然抜去 0   0   3   7   20   82   23   89   接続はずれ 1   1   0   2   18   77   19   80   未接続 0   0   0   0   2   7   2   7   閉塞 0   0   1   1   7   20   8   21   切断・破損 0   0   1   5   15   50   16   55   接続間違い 0   0   0   1   1   7   1   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   5   8   5   9   ルートクランプエラー 1   1   0   0   2   6   3   7   空気混入 0   0   0   0   0   1   0   1   誤作動 0   0   0   0   0   1   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   1   0   1   8   18   9   20   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   1   3   20   59   21   64   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   6   19   6   19   指示遅延 0   0   0   2   6   9   6   11   対象患者指示間違い 0   1   0   0   7   20   7   21   指示検査の間違い 0   0   0   0   4   22   4   22   その他の検査の指示に関する内容 0   1   1   1   27   80   28   82   分析機器・器具管理 0   0   0   1   6   13   6   14   試薬管理 0   0   0   0   0   3   0   3   データ紛失 0   0   0   0   1   4   1   4   計算・入力・暗記 0   0   0   1   8   27   8   28   その他の検査の管理に関する内容 1   1   2   2   33   81   36   84   患者取違え 0   0   2   2   8   21   10   23   検体取違え 0   0   0   2   9   22   9   24   検体紛失 0   0   0   1   2   5   2   6   検査機器・器具の準備 0   0   0   1   3   24   3   25   検体破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の検査の準備に関する内容 0   0   1   5   37   115   38   120   患者取違え 0   0   0   0   9   48   9   48   検体取違え 0   0   1   2   6   23   7   25   試薬の間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   検体紛失 0   0   1   1   7   15   8   16   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   0   2   20   54   20   57   検体採取時のミス 0   0   1   2   21   62   22   64   検体破損 0   0   0   1   5   9   5   10   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   1   16   30   16   31   結果報告 0   1   1   3   36   70   37   74   その他の検査の実施に関する内容 0   1   3   8   128   324   131   333   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   4   7   4   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   2   0   0   4   18   4   20   拘束・抑制 1   1   0   1   2   9   3   11   給食の内容の間違い 0   0   0   1   14   43   14   44   安静指示 0   0   0   2   9   24   9   26   禁食指示 0   0   0   0   2   14   2   14   外出・外泊許可 0   0   0   0   5   26   5   26   異物混入 0   0   0   0   16   32   16   32   転倒 0   8   12   34   445   1,461   457   1,503   転落 1   3   7   15   127   388   135   406   衝突 0   0   0   0   6   27   6   27   誤嚥 0   7   0   0   0   1   0   8   誤飲 1   1   0   2   2   8   3   11   誤配膳 0   1   1   1   27   46   28   48   遅延 0   0   0   0   8   9   8   9   実施忘れ 0   1   0   0   5   23   5   24   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   2   6   26   6   28   延食忘れ 0   0   0   1   2   7   2   8   中止の忘れ 0   0   0   0   1   7   1   7   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   2   3   2   3   不必要行為の実施 0   0   0   1   2   6   2   7   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 4   6   2   8   78   210   84   224   その他 38   54   9   40   372   1,044   419   1,138   合計 196   328   149   468   3,699   11,023   4,044   11,819