ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年4月-6月(第22回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
3
3
0
0
59
63
62
66
処方遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
処方量間違い
0
0
1
1
7
12
8
13
重複処方
0
0
0
0
2
2
2
2
禁忌薬剤の処方
0
0
0
1
3
4
3
5
対象患者処方間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
処方薬剤間違い
1
1
0
0
6
10
7
11
処方単位間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
投与方法処方間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
その他の処方に関する内容
2
2
4
4
20
28
26
34
調剤忘れ
0
0
0
0
12
17
12
17
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
1
1
5
6
6
7
秤量間違い調剤
0
0
0
0
5
5
5
5
数量間違い
1
1
0
1
41
49
42
51
分包間違い
0
0
0
0
8
12
8
12
規格間違い調剤
0
0
0
0
26
34
26
34
単位間違い調剤
0
0
0
0
3
3
3
3
薬剤取り違え調剤
1
1
1
2
30
45
32
48
説明文書の取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
交付患者間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
9
17
9
17
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
2
5
1
1
27
36
30
42
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
4
6
4
6
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する内容
0
0
0
1
29
41
29
42
過剰与薬準備
0
0
0
0
11
13
11
13
過少与薬準備
0
0
0
0
10
12
10
12
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
13
16
13
16
重複与薬
0
0
0
0
6
8
6
8
禁忌薬剤の与薬
1
1
0
0
0
0
1
1
投与速度速すぎ
0
0
0
0
3
3
3
3
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
11
15
11
15
薬剤間違い
1
1
1
1
10
18
12
20
単位間違い
0
0
0
0
5
7
5
7
投与方法間違い
0
0
0
0
4
7
4
7
無投薬
0
0
0
0
30
42
30
42
混合間違い
0
0
1
1
9
16
10
17
その他の与薬準備に関する内容
1
1
3
3
39
45
43
49
過剰投与
2
2
1
2
67
91
70
95
過少投与
0
0
1
1
43
65
44
66
投与時間・日付間違い
2
2
0
0
40
57
42
59
重複投与
0
0
0
0
7
16
7
16
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
3
3
3
3
投与速度速すぎ
0
0
6
6
33
42
39
48
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
5
8
5
8
患者間違い
0
1
0
0
24
33
24
34
薬剤間違い
1
1
0
0
24
39
25
40
単位間違い
0
0
0
0
7
10
7
10
投与方法間違い
0
0
0
0
37
43
37
43
無投薬
1
2
4
4
167
228
172
234
その他の与薬に関する内容
4
4
2
2
57
94
63
100
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
指示量間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
3
3
3
3
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
1
0
0
0
0
0
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
1
0
1
0
2
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する内容
2
2
3
3
9
10
14
15
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
2
1
2
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
1
1
1
2
2
3
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
8
12
8
12
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
指示遅延
0
0
0
1
3
3
3
4
対象患者指示間違い
0
0
1
1
1
1
2
2
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
2
5
2
5
治療・処置の管理
0
0
1
1
17
23
18
24
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
0
0
3
6
3
6
医療材料取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
1
1
0
0
0
3
1
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
2
2
11
16
14
19
患者間違い
0
0
1
1
1
1
2
2
部位取違え
0
0
0
0
1
2
1
2
方法(手技)の誤り
1
1
1
2
13
16
15
19
未実施・忘れ
0
0
0
0
14
19
14
19
中止・延期
0
0
0
0
2
2
2
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
3
3
3
3
順番の誤り
0
0
0
0
1
2
1
2
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
4
2
4
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
1
0
1
異物の体内残存
0
0
0
0
2
6
2
6
診察・治療・処置等その他の取違え
1
1
0
0
2
2
3
3
その他の治療・処置の実施に関する内容
3
3
0
1
30
38
33
42
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
2
0
2
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
0
2
2
2
3
保守・点検不良
0
0
0
0
4
4
4
4
保守・点検忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
使用中の点検・管理ミス
2
2
0
0
10
12
12
14
破損
0
0
1
1
2
2
3
3
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
1
4
8
5
9
組み立て
0
0
1
1
2
4
3
5
設定条件間違い
0
0
0
0
4
5
4
5
設定忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
電源入れ忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
警報設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
2
0
2
使用前の点検・管理ミス
2
2
1
1
2
6
5
9
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
0
7
8
7
8
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
0
0
22
25
22
25
誤作動
0
0
0
0
4
6
4
6
故障
0
0
1
1
0
1
1
2
破損
1
1
0
0
3
4
4
5
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
1
1
1
8
14
10
16
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
2
3
2
3
点検忘れ
0
0
1
1
2
2
3
3
点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
1
1
0
0
10
15
11
16
破損
0
1
0
0
0
4
0
5
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
4
6
31
40
35
46
組み立て
0
0
0
0
4
5
4
5
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
点滴漏れ
0
0
0
0
2
4
2
4
自己抜去
0
1
16
20
196
224
212
245
自然抜去
0
0
1
1
21
30
22
31
接続はずれ
0
0
1
2
28
36
29
38
未接続
0
0
0
0
3
3
3
3
閉塞
0
0
0
0
4
5
4
5
切断・破損
0
0
2
2
15
19
17
21
接続間違い
0
0
1
1
1
3
2
4
三方活栓操作間違い
0
0
1
1
1
2
2
3
ルートクランプエラー
0
0
0
0
3
3
3
3
空気混入
0
0
0
0
1
1
1
1
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
1
5
6
5
7
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
1
1
1
17
21
18
23
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
指示遅延
0
0
1
2
2
2
3
4
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
7
3
7
指示検査の間違い
0
0
0
0
6
9
6
9
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
17
26
17
26
分析機器・器具管理
0
0
1
1
2
2
3
3
試薬管理
0
0
0
0
3
3
3
3
データ紛失
0
0
0
0
2
3
2
3
計算・入力・暗記
0
0
1
1
10
14
11
15
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
25
30
25
30
患者取違え
0
0
0
0
3
4
3
4
検体取違え
0
0
0
1
4
6
4
7
検体紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
検査機器・器具の準備
0
0
0
1
5
7
5
8
検体破損
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の検査の準備に関する内容
0
0
3
3
28
47
31
50
患者取違え
0
0
0
0
19
25
19
25
検体取違え
0
0
0
1
9
10
9
11
試薬の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
検体紛失
0
0
0
0
3
4
3
4
検査の手技・判定技術の間違い
1
1
2
2
12
17
15
20
検体採取時のミス
0
0
1
1
11
20
12
21
検体破損
0
0
0
1
3
3
3
4
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
4
5
4
5
結果報告
0
0
0
0
14
22
14
22
その他の検査の実施に関する内容
0
1
1
2
84
100
85
103
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
0
2
0
2
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
4
5
4
5
拘束・抑制
0
0
1
1
2
5
3
6
給食の内容の間違い
0
0
0
0
22
23
22
23
安静指示
0
0
2
2
3
8
5
10
禁食指示
0
0
0
0
5
6
5
6
外出・外泊許可
0
0
0
0
6
7
6
7
異物混入
0
0
0
0
10
12
10
12
転倒
2
4
9
11
345
417
356
432
転落
1
2
5
5
103
127
109
134
衝突
0
0
0
0
12
13
12
13
誤嚥
4
5
0
0
0
1
4
6
誤飲
0
0
1
1
1
4
2
5
誤配膳
0
0
0
0
11
14
11
14
遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
実施忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
1
6
8
7
9
延食忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
中止の忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
1
0
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
0
1
2
3
60
74
62
78
その他
6
9
14
16
278
350
298
375
合計
53
72
116
144
2,706
3,552
2,875
3,768