ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年7月-9月(第23回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
1   4   3   3   85   148   89   155  
処方遅延
0   0   0   0   0   3   0   3  
処方量間違い
2   2   9   10   15   27   26   39  
重複処方
0   0   3   3   5   7   8   10  
禁忌薬剤の処方
0   0   0   1   1   5   1   6  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   6   10   6   10  
処方薬剤間違い
1   2   4   4   15   25   20   31  
処方単位間違い
0   0   3   3   2   3   5   6  
投与方法処方間違い
0   0   12   12   11   15   23   27  
その他の処方に関する内容
0   2   0   4   22   50   22   56  
調剤忘れ
0   0   0   0   18   35   18   35  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   1   10   16   10   17  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   7   12   7   12  
数量間違い
3   4   0   1   39   88   42   93  
分包間違い
0   0   0   0   10   22   10   22  
規格間違い調剤
1   1   1   1   37   71   39   73  
単位間違い調剤
0   0   3   3   3   6   6   9  
薬剤取り違え調剤
5   6   10   12   94   139   109   157  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   1   0   1  
交付患者間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   0   13   30   13   30  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する内容
0   5   0   1   42   78   42   84  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   2   8   2   8  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の製剤管理に関する内容
0   0   3   4   28   69   31   73  
過剰与薬準備
1   1   0   0   18   31   19   32  
過少与薬準備
0   0   0   0   19   31   19   31  
与薬時間・日付間違い
1   1   2   2   24   40   27   43  
重複与薬
0   0   0   0   6   14   6   14  
禁忌薬剤の与薬
0   1   0   0   1   1   1   2  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   5   8   5   8  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   2   3   2   3  
患者間違い
0   0   2   2   15   30   17   32  
薬剤間違い
0   1   1   2   18   36   19   39  
単位間違い
0   0   0   0   6   13   6   13  
投与方法間違い
0   0   1   1   6   13   7   14  
無投薬
1   1   1   1   29   71   31   73  
混合間違い
0   0   2   3   4   20   6   23  
その他の与薬準備に関する内容
0   1   1   4   80   125   81   130  
過剰投与
2   4   2   4   97   188   101   196  
過少投与
0   0   1   2   57   122   58   124  
投与時間・日付間違い
0   2   0   0   87   144   87   146  
重複投与
0   0   0   0   30   46   30   46  
禁忌薬剤の投与
0   0   2   2   3   6   5   8  
投与速度速すぎ
0   0   2   8   68   110   70   118  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   10   18   10   18  
患者間違い
1   2   1   1   34   67   36   70  
薬剤間違い
0   1   0   0   28   67   28   68  
単位間違い
0   0   0   0   17   27   17   27  
投与方法間違い
0   0   0   0   31   74   31   74  
無投薬
1   3   2   6   238   466   241   475  
その他の与薬に関する内容
0   4   3   5   120   214   123   223  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
指示量間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
1   1   0   0   0   0   1   1  
未実施
0   0   0   0   0   3   0   3  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   1   0   0   7   7   7   8  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   1   2   1   2  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   2   4   2   4  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   1   0   1   0   2  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血準備に関する内容
0   2   1   4   7   17   8   23  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   3   1   3  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   2   2   2   2  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
無投薬
0   0   0   1   1   3   1   4  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   1   1   6   18   7   19  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   4   6   4   6  
指示遅延
0   0   0   1   3   6   3   7  
対象患者指示間違い
0   0   0   1   0   1   0   2  
治療・処置指示間違い
1   1   0   0   5   7   6   8  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   0   0   6   11   6   11  
治療・処置の管理
2   2   0   1   23   46   25   49  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   0   2   2   6   12   8   14  
医療材料取り違え
0   0   0   0   3   4   3   4  
患者体位の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
1   2   0   0   1   4   2   6  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   2   1   3   11   27   13   32  
患者間違い
0   0   1   2   1   2   2   4  
部位取違え
0   0   0   0   1   3   1   3  
方法(手技)の誤り
0   1   0   2   21   37   21   40  
未実施・忘れ
0   0   1   1   25   44   26   45  
中止・延期
0   0   0   0   0   2   0   2  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   3   6   3   6  
順番の誤り
0   0   0   0   1   3   1   3  
不必要行為の実施
0   0   0   0   2   6   2   6  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   1   1   0   1   1   2  
異物の体内残存
1   1   0   0   5   11   6   12  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   1   1   1   0   2   1   4  
その他の治療・処置の実施に関する内容
3   6   1   2   50   88   54   96  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   3   1   3  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   2   1   2  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   1   0   0   0   2   0   3  
保守・点検不良
0   0   1   1   2   6   3   7  
保守・点検忘れ
1   1   0   0   1   4   2   5  
使用中の点検・管理ミス
0   2   1   1   15   27   16   30  
破損
0   0   0   1   1   3   1   4  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   0   1   7   15   7   16  
組み立て
1   1   0   1   3   7   4   9  
設定条件間違い
0   0   0   0   5   10   5   10  
設定忘れ
0   0   1   1   3   7   4   8  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   2   4   2   4  
警報設定忘れ
0   0   1   1   0   1   1   2  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   2   4   2   4  
使用前の点検・管理ミス
1   3   1   2   2   8   4   13  
破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   1   1   6   14   7   15  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   0   0   0   13   38   13   38  
誤作動
0   0   0   0   3   9   3   9  
故障
0   0   0   1   7   8   7   9  
破損
0   1   1   1   6   10   7   12  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
3   4   2   3   16   30   21   37  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   1   1   5   8   6   9  
点検忘れ
0   0   0   1   3   5   3   6  
点検不良
0   0   0   0   1   2   1   2  
使用中の点検・管理ミス
0   1   3   3   32   47   35   51  
破損
0   1   0   0   7   11   7   12  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
2   2   2   8   38   78   42   88  
組み立て
0   0   0   0   0   5   0   5  
設定条件間違い
0   0   0   0   1   2   1   2  
設定忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
点滴漏れ
0   0   0   0   4   8   4   8  
自己抜去
0   1   23   43   213   437   236   481  
自然抜去
0   0   3   4   32   62   35   66  
接続はずれ
0   0   0   2   23   59   23   61  
未接続
0   0   0   0   2   5   2   5  
閉塞
0   0   0   0   8   13   8   13  
切断・破損
0   0   2   4   16   35   18   39  
接続間違い
0   0   0   1   3   6   3   7  
三方活栓操作間違い
0   0   0   1   1   3   1   4  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   1   4   1   4  
空気混入
0   0   0   0   0   1   0   1  
誤作動
0   0   0   0   0   1   0   1  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   1   4   10   4   11  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1   2   1   2   18   39   20   43  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   8   13   8   13  
指示遅延
0   0   0   2   1   3   1   5  
対象患者指示間違い
1   1   0   0   6   13   7   14  
指示検査の間違い
0   0   0   0   9   18   9   18  
その他の検査の指示に関する内容
1   1   0   0   27   53   28   54  
分析機器・器具管理
0   0   0   1   5   7   5   8  
試薬管理
0   0   0   0   0   3   0   3  
データ紛失
0   0   0   0   0   3   0   3  
計算・入力・暗記
0   0   0   1   5   19   5   20  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   0   0   18   48   18   48  
患者取違え
0   0   0   0   9   13   9   13  
検体取違え
0   0   1   2   7   13   8   15  
検体紛失
0   0   1   1   3   3   4   4  
検査機器・器具の準備
0   0   0   1   14   21   14   22  
検体破損
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の検査の準備に関する内容
0   0   1   4   31   78   32   82  
患者取違え
0   0   0   0   14   39   14   39  
検体取違え
0   0   0   1   7   17   7   18  
試薬の間違い
0   0   1   1   0   0   1   1  
検体紛失
0   0   0   0   4   8   4   8  
検査の手技・判定技術の間違い
0   1   0   2   17   34   17   37  
検体採取時のミス
0   0   0   1   21   41   21   42  
検体破損
0   0   0   1   1   4   1   5  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   0   1   1   9   14   10   15  
結果報告
1   1   2   2   12   34   15   37  
その他の検査の実施に関する内容
0   1   3   5   96   196   99   202  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   4   6   4   6  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
2   2   0   0   9   14   11   16  
拘束・抑制
0   0   0   1   2   7   2   8  
給食の内容の間違い
0   0   1   1   6   29   7   30  
安静指示
0   0   0   2   7   15   7   17  
禁食指示
0   0   0   0   6   12   6   12  
外出・外泊許可
0   0   0   0   14   21   14   21  
異物混入
0   0   0   0   4   16   4   16  
転倒
4   8   11   22   599   1,016   614   1,046  
転落
0   2   3   8   134   261   137   271  
衝突
0   0   0   0   8   21   8   21  
誤嚥
2   7   0   0   0   1   2   8  
誤飲
0   0   1   2   2   6   3   8  
誤配膳
1   1   0   0   5   19   6   20  
遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
実施忘れ
1   1   0   0   12   18   13   19  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   1   2   12   20   13   22  
延食忘れ
0   0   1   1   3   5   4   6  
中止の忘れ
0   0   0   0   3   6   3   6  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   1   3   1   3  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   0   1   0   1  
不必要行為の実施
0   0   1   1   2   4   3   5  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1   2   3   6   58   132   62   140  
その他
7   16   15   31   322   672   344   719  
合計
60   132   175   319   3,772   7,324   4,007   7,775