ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年7月-9月(第23回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
4
3
3
85
148
89
155
処方遅延
0
0
0
0
0
3
0
3
処方量間違い
2
2
9
10
15
27
26
39
重複処方
0
0
3
3
5
7
8
10
禁忌薬剤の処方
0
0
0
1
1
5
1
6
対象患者処方間違い
0
0
0
0
6
10
6
10
処方薬剤間違い
1
2
4
4
15
25
20
31
処方単位間違い
0
0
3
3
2
3
5
6
投与方法処方間違い
0
0
12
12
11
15
23
27
その他の処方に関する内容
0
2
0
4
22
50
22
56
調剤忘れ
0
0
0
0
18
35
18
35
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
1
10
16
10
17
秤量間違い調剤
0
0
0
0
7
12
7
12
数量間違い
3
4
0
1
39
88
42
93
分包間違い
0
0
0
0
10
22
10
22
規格間違い調剤
1
1
1
1
37
71
39
73
単位間違い調剤
0
0
3
3
3
6
6
9
薬剤取り違え調剤
5
6
10
12
94
139
109
157
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
交付患者間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
13
30
13
30
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
0
5
0
1
42
78
42
84
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
2
8
2
8
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の製剤管理に関する内容
0
0
3
4
28
69
31
73
過剰与薬準備
1
1
0
0
18
31
19
32
過少与薬準備
0
0
0
0
19
31
19
31
与薬時間・日付間違い
1
1
2
2
24
40
27
43
重複与薬
0
0
0
0
6
14
6
14
禁忌薬剤の与薬
0
1
0
0
1
1
1
2
投与速度速すぎ
0
0
0
0
5
8
5
8
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
3
2
3
患者間違い
0
0
2
2
15
30
17
32
薬剤間違い
0
1
1
2
18
36
19
39
単位間違い
0
0
0
0
6
13
6
13
投与方法間違い
0
0
1
1
6
13
7
14
無投薬
1
1
1
1
29
71
31
73
混合間違い
0
0
2
3
4
20
6
23
その他の与薬準備に関する内容
0
1
1
4
80
125
81
130
過剰投与
2
4
2
4
97
188
101
196
過少投与
0
0
1
2
57
122
58
124
投与時間・日付間違い
0
2
0
0
87
144
87
146
重複投与
0
0
0
0
30
46
30
46
禁忌薬剤の投与
0
0
2
2
3
6
5
8
投与速度速すぎ
0
0
2
8
68
110
70
118
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
10
18
10
18
患者間違い
1
2
1
1
34
67
36
70
薬剤間違い
0
1
0
0
28
67
28
68
単位間違い
0
0
0
0
17
27
17
27
投与方法間違い
0
0
0
0
31
74
31
74
無投薬
1
3
2
6
238
466
241
475
その他の与薬に関する内容
0
4
3
5
120
214
123
223
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
指示量間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
1
1
0
0
0
0
1
1
未実施
0
0
0
0
0
3
0
3
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
1
0
0
7
7
7
8
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
2
4
2
4
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
1
0
1
0
2
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する内容
0
2
1
4
7
17
8
23
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
3
1
3
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
2
2
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
無投薬
0
0
0
1
1
3
1
4
その他の輸血実施に関する内容
0
0
1
1
6
18
7
19
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
4
6
4
6
指示遅延
0
0
0
1
3
6
3
7
対象患者指示間違い
0
0
0
1
0
1
0
2
治療・処置指示間違い
1
1
0
0
5
7
6
8
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
6
11
6
11
治療・処置の管理
2
2
0
1
23
46
25
49
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
2
2
6
12
8
14
医療材料取り違え
0
0
0
0
3
4
3
4
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
1
2
0
0
1
4
2
6
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
2
1
3
11
27
13
32
患者間違い
0
0
1
2
1
2
2
4
部位取違え
0
0
0
0
1
3
1
3
方法(手技)の誤り
0
1
0
2
21
37
21
40
未実施・忘れ
0
0
1
1
25
44
26
45
中止・延期
0
0
0
0
0
2
0
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
3
6
3
6
順番の誤り
0
0
0
0
1
3
1
3
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
6
2
6
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
1
1
0
1
1
2
異物の体内残存
1
1
0
0
5
11
6
12
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
1
1
0
2
1
4
その他の治療・処置の実施に関する内容
3
6
1
2
50
88
54
96
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
0
0
2
0
3
保守・点検不良
0
0
1
1
2
6
3
7
保守・点検忘れ
1
1
0
0
1
4
2
5
使用中の点検・管理ミス
0
2
1
1
15
27
16
30
破損
0
0
0
1
1
3
1
4
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
1
7
15
7
16
組み立て
1
1
0
1
3
7
4
9
設定条件間違い
0
0
0
0
5
10
5
10
設定忘れ
0
0
1
1
3
7
4
8
電源入れ忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
警報設定忘れ
0
0
1
1
0
1
1
2
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
2
4
2
4
使用前の点検・管理ミス
1
3
1
2
2
8
4
13
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
1
1
6
14
7
15
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
0
0
13
38
13
38
誤作動
0
0
0
0
3
9
3
9
故障
0
0
0
1
7
8
7
9
破損
0
1
1
1
6
10
7
12
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
3
4
2
3
16
30
21
37
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
1
5
8
6
9
点検忘れ
0
0
0
1
3
5
3
6
点検不良
0
0
0
0
1
2
1
2
使用中の点検・管理ミス
0
1
3
3
32
47
35
51
破損
0
1
0
0
7
11
7
12
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
2
2
2
8
38
78
42
88
組み立て
0
0
0
0
0
5
0
5
設定条件間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
点滴漏れ
0
0
0
0
4
8
4
8
自己抜去
0
1
23
43
213
437
236
481
自然抜去
0
0
3
4
32
62
35
66
接続はずれ
0
0
0
2
23
59
23
61
未接続
0
0
0
0
2
5
2
5
閉塞
0
0
0
0
8
13
8
13
切断・破損
0
0
2
4
16
35
18
39
接続間違い
0
0
0
1
3
6
3
7
三方活栓操作間違い
0
0
0
1
1
3
1
4
ルートクランプエラー
0
0
0
0
1
4
1
4
空気混入
0
0
0
0
0
1
0
1
誤作動
0
0
0
0
0
1
0
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
1
4
10
4
11
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
2
1
2
18
39
20
43
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
8
13
8
13
指示遅延
0
0
0
2
1
3
1
5
対象患者指示間違い
1
1
0
0
6
13
7
14
指示検査の間違い
0
0
0
0
9
18
9
18
その他の検査の指示に関する内容
1
1
0
0
27
53
28
54
分析機器・器具管理
0
0
0
1
5
7
5
8
試薬管理
0
0
0
0
0
3
0
3
データ紛失
0
0
0
0
0
3
0
3
計算・入力・暗記
0
0
0
1
5
19
5
20
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
18
48
18
48
患者取違え
0
0
0
0
9
13
9
13
検体取違え
0
0
1
2
7
13
8
15
検体紛失
0
0
1
1
3
3
4
4
検査機器・器具の準備
0
0
0
1
14
21
14
22
検体破損
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の検査の準備に関する内容
0
0
1
4
31
78
32
82
患者取違え
0
0
0
0
14
39
14
39
検体取違え
0
0
0
1
7
17
7
18
試薬の間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
検体紛失
0
0
0
0
4
8
4
8
検査の手技・判定技術の間違い
0
1
0
2
17
34
17
37
検体採取時のミス
0
0
0
1
21
41
21
42
検体破損
0
0
0
1
1
4
1
5
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
1
1
9
14
10
15
結果報告
1
1
2
2
12
34
15
37
その他の検査の実施に関する内容
0
1
3
5
96
196
99
202
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
4
6
4
6
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
2
2
0
0
9
14
11
16
拘束・抑制
0
0
0
1
2
7
2
8
給食の内容の間違い
0
0
1
1
6
29
7
30
安静指示
0
0
0
2
7
15
7
17
禁食指示
0
0
0
0
6
12
6
12
外出・外泊許可
0
0
0
0
14
21
14
21
異物混入
0
0
0
0
4
16
4
16
転倒
4
8
11
22
599
1,016
614
1,046
転落
0
2
3
8
134
261
137
271
衝突
0
0
0
0
8
21
8
21
誤嚥
2
7
0
0
0
1
2
8
誤飲
0
0
1
2
2
6
3
8
誤配膳
1
1
0
0
5
19
6
20
遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
実施忘れ
1
1
0
0
12
18
13
19
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
2
12
20
13
22
延食忘れ
0
0
1
1
3
5
4
6
中止の忘れ
0
0
0
0
3
6
3
6
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
1
0
1
不必要行為の実施
0
0
1
1
2
4
3
5
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
2
3
6
58
132
62
140
その他
7
16
15
31
322
672
344
719
合計
60
132
175
319
3,772
7,324
4,007
7,775