医療安全情報

まとめ

医療安全情報の再発・類似事例の報告件数
医療安全情報集 No.1~No.50
医療安全情報集 No.51~No.100
医療安全情報の再発・類似事例(第50回報告書 別冊)


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最新の医療安全情報

  • 薬剤
  • No.150:
  • 病理診断報告書の確認忘れ-上部消化管内視鏡検査-

過去の医療安全情報

2019年
  • 薬剤
  • No.149:
  • 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
  • まとめ
  • No.148:
  • 2018年に提供した 医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.147:
  • 車椅子のフットレストによる外傷
  • 医療機器等
  • No.146:
  • 酸素残量の確認不足(第2報)
2018年
  • 薬剤
  • No.145:
  • 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与
  • 検査
  • No.144:
  • 病理検体の未提出
  • 薬剤
  • No.143:
  • 処方内容の未修正による再処方時の誤り
  • ドレーン・チューブ
  • No.142:
  • 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第2報)
  • 検査
  • No.141:
  • 検査台からの転落
  • 薬剤
  • No.140:
  • 腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
  • まとめ
  • No.139:
  • 2014年から2016年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.138:
  • 画像診断報告書の確認不足(第2報)
  • 療養上の世話
  • No.137:
  • ホットパック使用時の熱傷
  • まとめ
  • No.136:
  • 2017年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.135:
  • 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)
  • 薬剤
  • No.134:
  • 清潔野における消毒剤の誤った投与
2017年
  • ドレーン・チューブ
  • No.133:
  • 胸腔ドレーンの大気への開放
  • 療養上の世話
  • No.132:
  • オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
  • 薬剤
  • No.131:
  • インスリン単位の誤解(第2報)
  • ドレーン・チューブ
  • No.130:
  • 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
  • 薬剤
  • No.129:
  • 併用禁忌の薬剤の投与(第2報)
  • 治療・処置
  • No.128:
  • 手術部位の左右の取り違え-脳神経外科手術-
  • まとめ
  • No.127:
  • 2013年から2015年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.126:
  • 輸液中の四肢からの採血
  • 薬剤
  • No.125:
  • 術前に中止する薬剤の把握不足 – 経口避妊剤 –
  • まとめ
  • No.124:
  • 2016年に提供した医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.123:
  • 永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
  • 治療・処置
  • No.122:
  • 透析前の体重測定の誤り
2016年
  • 治療・処置
  • No.121:
  • 経鼻栄養チューブの誤挿入
  • 薬剤
  • No.120:
  • 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与
  • 医療機器等
  • No.119:
  • シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い
  • 薬剤
  • No.118:
  • 外観の類似した薬剤の取り違え
  • 療養上の世話
  • No.117:
  • 他施設からの食種情報の確認不足
  • 薬剤
  • No.116:
  • 与薬時の患者取り違え
  • まとめ
  • No.115:
  • 2012年から2014年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.114:
  • 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
  • 治療・処置
  • No.113:
  • 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
  • まとめ
  • No.112:
  • 2015年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.111:
  • パニック値の緊急連絡の遅れ
  • 輸血
  • No.110:
  • 誤った患者への輸血(第2報)
2015年
  • 検査
  • No.109:
  • 採血時の検体容器間違い
  • 薬剤
  • No.108:
  • アドレナリンの濃度間違い
  • 治療・処置
  • No.107:
  • 電気メスによる薬剤の引火(第2報)
  • 薬剤
  • No.106:
  • 小児の薬剤の調製間違い
  • 医療機器等
  • No.105:
  • 三方活栓の開閉忘れ
  • 薬剤
  • No.104:
  • 腫瘍用薬処方時の体重間違い
  • まとめ
  • No.103:
  • 2011年から2013年に提供した医療安全情報
  • その他
  • No.102:
  • 口頭指示の解釈間違い
  • 薬剤
  • No.101:
  • 薬剤の投与経路間違い
  • まとめ
  • No.100:
  • 2014年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.99:
  • 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
  • 薬剤
  • No.98:
  • カリウム製剤の投与方法間違い
2014年
  • 薬剤
  • No.97:
  • 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い
  • 薬剤
  • No.96:
  • インスリン注入器の取り違え
  • 医療機器等
  • No.95:
  • セントラルモニタの送信機の電池切れ
  • 検査
  • No.94:
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)
  • 薬剤
  • No.93:
  • 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い
  • 医療機器等
  • No.92:
  • 人工呼吸器の配管の接続忘れ
  • まとめ
  • No.91:
  • 2006年から2012年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.90:
  • はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断
  • 医療機器等
  • No.89:
  • シリンジポンプの取り違え
  • まとめ
  • No.88:
  • 2013年に提供した医療安全情報
  • 療養上の世話
  • No.87:
  • 足浴やシャワー浴時の熱傷
  • 薬剤
  • No.86:
  • 禁忌薬剤の投与
2013年
  • ドレーン・チューブ
  • No.85:
  • 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
  • 薬剤
  • No.84:
  • 誤った処方の不十分な確認
  • ドレーン・チューブ
  • No.83:
  • 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
  • 薬剤
  • No.82:
  • PTPシートの誤飲(第2報)
  • 療養上の世話
  • No.81:
  • ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み
  • ドレーン・チューブ
  • No.80:
  • 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
  • まとめ
  • No.79:
  • 2006年から2011年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.78:
  • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
  • 薬剤
  • No.77:
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)
  • まとめ
  • No.76:
  • 2012年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.75:
  • 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い
  • 医療機器等
  • No.74:
  • 手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い
2012年
  • 検査
  • No.73:
  • 放射線検査での患者取り違え
  • 薬剤
  • No.72:
  • 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続
  • 検査
  • No.71:
  • 病理診断報告書の確認忘れ
  • 治療・処置
  • No.70:
  • 手術中の光源コードの先端による熱傷
  • その他
  • No.69:
  • アレルギーのある食物の提供
  • 薬剤
  • No.68:
  • 薬剤の取り違え(第2報)
  • まとめ
  • No.67:
  • 2006年から2010年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.66:
  • インスリン含量の誤認(第2報)
  • 薬剤
  • No.65:
  • 救急カートに配置された薬剤の取り違え
  • まとめ
  • No.64:
  • 2011年に提供した医療安全情報
  • 検査
  • No.63:
  • 画像診断報告書の確認不足
  • 検査
  • No.62:
  • 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認
2011年
  • 薬剤
  • No.61:
  • 併用禁忌の薬剤の投与
  • 薬剤
  • No.60:
  • 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種
  • 治療・処置
  • No.59:
  • 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
  • ドレーン・チューブ
  • No.58:
  • 皮下用ポート及びカテーテルの断裂
  • 薬剤
  • No.57:
  • PTPシートの誤飲
  • 検査
  • No.56:
  • MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷
  • まとめ
  • No.55:
  • 2006年から2009年に提供した医療安全情報
  • その他
  • No.54:
  • 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
  • 検査
  • No.53:
  • 病理診断時の検体取り違え
  • まとめ
  • No.52:
  • 2010年に提供した医療安全情報
  • 治療・処置
  • No.51:
  • ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足
  • 治療・処置
  • No.50:
  • 手術部位の左右の取り違え(第2報)
2010年
  • 治療・処置
  • No.49:
  • B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
  • 医療機器等
  • No.48:
  • 酸素残量の未確認
  • 治療・処置
  • No.47:
  • 抜歯部位の取り違え
  • 療養上の世話
  • No.46:
  • 清拭用タオルによる熱傷
  • 薬剤
  • No.45:
  • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)
  • その他
  • No.44:
  • コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続
  • まとめ
  • No.43:
  • 2006年から2008年に提供した医療安全情報
  • 医療機器等
  • No.42:
  • セントラルモニタ受信患者間違い
  • 薬剤
  • No.41:
  • 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(第2報)
  • まとめ
  • No.40:
  • 2009年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.39:
  • 持参薬の不十分な確認
  • 薬剤
  • No.38:
  • 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え
2009年
  • 医療機器等
  • No.37:
  • 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
  • 治療・処置
  • No.36:
  • 抜歯時の不十分な情報確認
  • 薬剤
  • No.35:
  • 静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)による呼吸抑制
  • 治療・処置
  • No.34:
  • 電気メスによる薬剤の引火
  • 薬剤
  • No.33:
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
  • 医療機器等
  • No.32:
  • ウォータートラップの不完全な接続
  • まとめ
  • No.31:
  • 2006年から2007年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.30:
  • アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
  • 薬剤
  • No.29:
  • 小児への薬剤10倍量間違い
  • まとめ
  • No.28:
  • 2008年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.27:
  • 口頭指示による薬剤量間違い
  • 医療機器等
  • No.26:
  • 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け
2008年
  • 治療・処置
  • No.25:
  • 診察時の患者取り違え
  • 医療機器等
  • No.24:
  • 人工呼吸器の回路接続間違い
  • 薬剤
  • No.23:
  • 処方入力の際の単位間違い
  • 薬剤
  • No.22:
  • 化学療法の治療計画の処方間違い
  • 医療機器等
  • No.21:
  • 血糖測定器の使用上の注意
  • 治療・処置
  • No.20:
  • 伝達されなかった指示変更
  • その他
  • No.19:
  • 未滅菌の医療材料の使用
  • 薬剤
  • No.18:
  • 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
  • 療養上の世話
  • No.17:
  • 湯たんぽ使用時の熱傷
  • まとめ
  • No.16:
  • 2007年に提供した医療安全情報
  • 薬剤
  • No.15:
  • 注射器に準備された薬剤の取り違え
  • ドレーン・チューブ
  • No.14:
  • 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続
2007年
  • 医療機器等
  • No.13:
  • 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
  • その他
  • No.12:
  • 患者搬送中の接触
  • 輸血
  • No.11:
  • 誤った患者への輸血
  • 検査
  • No.10:
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み
  • 薬剤
  • No.9:
  • 製剤の総量と有効成分の量の間違い
  • 治療・処置
  • No.8:
  • 手術部位の左右の取り違え
  • 薬剤
  • No.7:
  • 小児の輸液の血管外漏出
  • 薬剤
  • No.6:
  • インスリン単位の誤解
  • 療養上の世話
  • No.5:
  • 入浴介助時の熱傷
  • 薬剤
  • No.4:
  • 薬剤の取り違え
  • 治療・処置
  • No.3:
  • グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔
  • 薬剤
  • No.2:
  • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制
2006年
  • 薬剤
  • No.1:
  • インスリン含量の誤認

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