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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年1月－12月（２０２３年年報分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 3
| 40
| 248
| 291
|
口頭による処方指示
| 0
| 3
| 8
| 11
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 7
| 21
| 28
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の処方に関する場面
| 2
| 6
| 95
| 103
|
内服薬調剤
| 1
| 15
| 386
| 402
|
注射薬調剤
| 2
| 9
| 134
| 145
|
血液製剤調剤
| 0
| 1
| 0
| 1
|
外用薬調剤
| 0
| 1
| 29
| 30
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 2
| 42
| 44
|
内服薬製剤管理
| 0
| 35
| 77
| 112
|
注射薬製剤管理
| 1
| 12
| 79
| 92
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 3
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 6
| 21
| 27
|
その他の製剤管理に関する場面
| 1
| 7
| 46
| 54
|
与薬準備
| 3
| 163
| 1,050
| 1,216
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 8
| 168
| 177
|
静脈注射
| 0
| 8
| 352
| 360
|
動脈注射
| 0
| 0
| 11
| 11
|
末梢静脈点滴
| 2
| 16
| 595
| 613
|
中心静脈注射
| 0
| 9
| 152
| 161
|
内服
| 5
| 48
| 1,520
| 1,573
|
外用
| 0
| 2
| 133
| 135
|
坐剤
| 0
| 0
| 10
| 10
|
吸入
| 0
| 0
| 30
| 30
|
点鼻・点耳・点眼
| 1
| 1
| 34
| 36
|
その他与薬に関する場面
| 1
| 5
| 153
| 159
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 6
| 6
|
実施
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 4
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 1
| 15
| 16
|
実施
| 0
| 0
| 34
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 1
| 0
| 12
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 1
| 11
| 13
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 6
| 7
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 197
| 198
|
管理
| 0
| 12
| 67
| 79
|
その他の管理に関する場面
| 2
| 0
| 24
| 26
|
準備
| 2
| 7
| 58
| 67
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 20
| 20
|
実施
| 5
| 19
| 165
| 189
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 3
| 70
| 73
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 5
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 162
| 163
|
管理
| 2
| 23
| 190
| 215
|
準備
| 0
| 11
| 90
| 101
|
使用中
| 7
| 28
| 221
| 256
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 343
| 343
|
管理
| 4
| 17
| 198
| 219
|
準備
| 1
| 1
| 11
| 13
|
使用中
| 2
| 37
| 991
| 1,030
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 7
| 8
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 5
| 58
| 63
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 9
| 9
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 1
| 3
| 15
| 19
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 9
| 6
| 520
| 535
|
管理
| 4
| 8
| 139
| 151
|
準備
| 4
| 13
| 264
| 281
|
実施中
| 1
| 10
| 463
| 474
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 5
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 1
| 2
| 18
| 21
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 5
| 5
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 2
| 17
| 19
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 761
| 763
|
管理
| 6
| 225
| 951
| 1,182
|
準備
| 3
| 8
| 195
| 206
|
実施中
| 9
| 198
| 1,524
| 1,731
|
その他
| 23
| 105
| 2,847
| 2,975
|
合計
| 111
| 1,155
| 16,132
| 17,398
|
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