ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年4月－6月（第74回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   1   8   22   48   127   56   150   口頭による処方指示 0   0   2   2   1   5   3   7   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   6   4   11   5   17   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の処方に関する場面 2   2   3   4   26   47   31   53   内服薬調剤 0   0   5   12   62   217   67   229   注射薬調剤 0   2   3   5   25   57   28   64   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   1   2   21   2   22   その他の調剤に関する場面 0   0   1   2   12   19   13   21   内服薬製剤管理 0   0   12   29   29   58   41   87   注射薬製剤管理 1   1   0   6   19   49   20   56   血液製剤管理 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬製剤管理 0   0   3   6   8   15   11   21   その他の製剤管理に関する場面 0   0   3   6   12   15   15   21   与薬準備 0   1   74   130   183   465   257   596   皮下・筋肉注射 0   0   0   2   25   61   25   63   静脈注射 0   0   2   4   39   99   41   103   動脈注射 0   0   0   0   0   2   0   2   末梢静脈点滴 0   1   7   10   69   180   76   191   中心静脈注射 0   0   1   6   13   38   14   44   内服 0   2   13   34   194   506   207   542   外用 0   0   0   2   27   54   27   56   坐剤 0   0   0   0   0   1   0   1   吸入 0   0   0   0   5   13   5   13   点鼻・点耳・点眼 1   1   1   1   7   14   9   16   その他与薬に関する場面 0   0   2   3   15   38   17   41   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   1   2   1   2   実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   1   0   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血準備に関する場面 0   0   1   1   3   9   4   10   実施 0   0   0   0   3   10   3   10   その他の輸血実施に関する場面 0   1   0   0   1   1   1   2   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   1   1   1   4   6   5   8   口頭による指示 0   0   0   1   1   1   1   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   3   19   4   20   管理 0   0   3   10   22   34   25   44   その他の管理に関する場面 0   1   0   0   6   11   6   12   準備 2   2   3   6   16   35   21   43   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   3   9   3   9   実施 0   2   6   9   43   91   49   102   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   1   20   39   20   40   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   1   18   1   18   管理 0   1   9   19   45   113   54   133   準備 0   0   2   7   21   56   23   63   使用中 2   3   13   23   63   128   78   154   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   0   34   0   34   管理 0   1   6   13   58   111   64   125   準備 0   0   1   1   1   7   2   8   使用中 1   1   14   23   229   574   244   598   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   1   2   5   2   6   オーダリングによる指示の作成 0   0   2   4   9   24   11   28   口頭による指示 0   0   0   0   3   6   3   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の変更 0   1   2   3   5   10   7   14   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 1   2   3   5   32   84   36   91   管理 1   4   1   4   42   102   44   110   準備 2   2   8   11   52   116   62   129   実施中 1   1   3   5   136   267   140   273   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   4   1   4   オーダリングによる計画又は指示の作成 1   1   1   2   5   14   7   17   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   3   1   3   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   2   8   14   8   16   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   1   2   3   87   4   89   管理 1   2   96   194   275   550   372   746   準備 2   3   2   7   54   113   58   123   実施中 2   6   61   150   389   924   452   1,080   その他 5   19   52   89   384   940   441   1,048   合計 25   65   433   888   2,775   6,707   3,233   7,660