ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年7月-9月(第75回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
2
3
9
31
56
183
67
217
口頭による処方指示
0
0
1
3
1
6
2
9
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
7
7
18
8
25
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の処方に関する場面
0
2
1
5
28
75
29
82
内服薬調剤
0
0
3
15
80
297
83
312
注射薬調剤
0
2
1
6
34
91
35
99
血液製剤調剤
0
0
1
1
0
0
1
1
外用薬調剤
0
0
0
1
7
28
7
29
その他の調剤に関する場面
0
0
0
2
13
32
13
34
内服薬製剤管理
0
0
6
35
12
70
18
105
注射薬製剤管理
0
1
5
11
20
69
25
81
血液製剤管理
0
0
0
0
2
3
2
3
外用薬製剤管理
0
0
0
6
4
19
4
25
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
7
17
32
18
39
与薬準備
1
2
18
148
208
673
227
823
皮下・筋肉注射
1
1
3
5
38
99
42
105
静脈注射
0
0
4
8
53
152
57
160
動脈注射
0
0
0
0
0
2
0
2
末梢静脈点滴
1
2
1
11
88
268
90
281
中心静脈注射
0
0
2
8
30
68
32
76
内服
2
4
9
43
261
767
272
814
外用
0
0
0
2
18
72
18
74
坐剤
0
0
0
0
3
4
3
4
吸入
0
0
0
0
4
17
4
17
点鼻・点耳・点眼
0
1
0
1
4
18
4
20
その他与薬に関する場面
1
1
1
4
26
64
28
69
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
1
3
1
3
実施
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
1
0
1
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
1
2
11
2
12
実施
0
0
0
0
4
14
4
14
その他の輸血実施に関する場面
0
1
0
0
2
3
2
4
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
1
0
1
2
8
2
10
口頭による指示
0
0
0
1
3
4
3
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
1
28
47
28
48
管理
0
0
2
12
16
50
18
62
その他の管理に関する場面
1
2
0
0
9
20
10
22
準備
0
2
0
6
11
46
11
54
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
6
15
6
15
実施
2
4
5
14
32
123
39
141
その他の治療・処置に関する場面
0
0
1
2
21
60
22
62
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
1
3
1
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
13
31
14
32
管理
1
2
2
21
44
157
47
180
準備
0
0
1
8
21
77
22
85
使用中
3
6
1
24
53
181
57
211
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
27
61
27
61
管理
1
2
1
14
47
158
49
174
準備
0
0
0
1
3
10
3
11
使用中
1
2
6
29
204
778
211
809
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
1
6
1
7
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
4
17
41
17
45
口頭による指示
0
0
0
0
1
7
1
7
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
オーダリングによる指示の変更
0
1
0
3
4
14
4
18
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の指示に関する場面
5
7
1
6
66
150
72
163
管理
0
4
1
5
18
120
19
129
準備
1
3
2
13
109
225
112
241
実施中
0
1
5
10
116
383
121
394
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
1
5
1
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
1
0
2
2
16
2
19
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
2
5
2
5
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
2
1
15
1
17
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
0
2
57
144
57
146
管理
3
5
25
219
200
750
228
974
準備
0
3
1
8
47
160
48
171
実施中
1
7
26
176
298
1,222
325
1,405
その他
3
22
11
100
426
1,366
440
1,488
合計
30
95
159
1,047
2,937
9,644
3,126
10,786