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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年1月－12月（２０２３年年報分）
事例情報の報告
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発生要因
| 報告数
| ％
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 18,022
| 21.2
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観察を怠った
| 7,083
| 8.3
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報告が遅れた（怠った）
| 948
| 1.1
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記録などに不備があった
| 876
| 1.0
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連携ができていなかった
| 5,819
| 6.9
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患者への説明が不十分であった（怠った）
| 3,595
| 4.2
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判断を誤った
| 6,205
| 7.3
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| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 3,765
| 4.4
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技術・手技が未熟だった
| 2,468
| 2.9
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勤務状況が繁忙だった
| 8,509
| 10.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 582
| 0.7
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 3,246
| 3.8
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その他
| 5,067
| 6.0
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| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 1,134
| 1.3
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医薬品
| 1,333
| 1.6
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医療機器
| 687
| 0.8
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施設・設備
| 652
| 0.8
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諸物品
| 597
| 0.7
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患者側
| 3,306
| 3.9
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その他
| 1,038
| 1.2
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| その他 | 教育・訓練
| 3,020
| 3.6
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仕組み
| 1,159
| 1.4
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ルールの不備
| 1,300
| 1.5
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その他
| 4,464
| 5.3
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合計
| 84,875
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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