| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年10月-12月(第76回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因
| 2023年10月〜12月
| 2023年1月〜12月 (累計)
|
報告数
| %
| 報告数
| %
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 6,900
| 19.4
| 18,022
| 21.2
|
観察を怠った
| 2,538
| 7.1
| 7,083
| 8.3
|
報告が遅れた(怠った)
| 502
| 1.4
| 948
| 1.1
|
記録などに不備があった
| 391
| 1.1
| 876
| 1.0
|
連携ができていなかった
| 2,959
| 8.3
| 5,819
| 6.9
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,635
| 4.6
| 3,595
| 4.2
|
判断を誤った
| 2,683
| 7.5
| 6,205
| 7.3
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,330
| 3.7
| 3,765
| 4.4
|
技術・手技が未熟だった
| 749
| 2.1
| 2,468
| 2.9
|
勤務状況が繁忙だった
| 4,250
| 12.0
| 8,509
| 10.0
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 231
| 0.6
| 582
| 0.7
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 2,129
| 6.0
| 3,246
| 3.8
|
その他
| 1,655
| 4.7
| 5,067
| 6.0
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 609
| 1.7
| 1,134
| 1.3
|
医薬品
| 321
| 0.9
| 1,333
| 1.6
|
医療機器
| 230
| 0.6
| 687
| 0.8
|
施設・設備
| 221
| 0.6
| 652
| 0.8
|
諸物品
| 210
| 0.6
| 597
| 0.7
|
患者側
| 812
| 2.3
| 3,306
| 3.9
|
その他
| 466
| 1.3
| 1,038
| 1.2
|
その他 | 教育・訓練
| 1,049
| 2.9
| 3,020
| 3.6
|
仕組み
| 245
| 0.7
| 1,159
| 1.4
|
ルールの不備
| 278
| 0.8
| 1,300
| 1.5
|
その他
| 3,171
| 8.9
| 4,464
| 5.3
|
合計
| 35,564
| 100.0
| 84,875
| 100.0
|
|
※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
|
|
|
|
|
| | |