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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年4月-6月(第74回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2023年4月〜6月
| 2023年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,194
| 23.8
| 7,445
| 22.8
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観察を怠った
| 1,373
| 10.2
| 3,152
| 9.7
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報告が遅れた(怠った)
| 109
| 0.8
| 300
| 0.9
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記録などに不備があった
| 139
| 1.0
| 314
| 1.0
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連携ができていなかった
| 743
| 5.5
| 1,937
| 5.9
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 526
| 3.9
| 1,308
| 4.0
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判断を誤った
| 1,000
| 7.5
| 2,475
| 7.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 674
| 5.0
| 1,549
| 4.7
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技術・手技が未熟だった
| 502
| 3.7
| 1,106
| 3.4
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勤務状況が繁忙だった
| 987
| 7.4
| 2,816
| 8.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 84
| 0.6
| 233
| 0.7
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 170
| 1.3
| 681
| 2.1
|
その他
| 1,138
| 8.5
| 2,588
| 7.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 124
| 0.9
| 333
| 1.0
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医薬品
| 277
| 2.1
| 667
| 2.0
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医療機器
| 123
| 0.9
| 299
| 0.9
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施設・設備
| 109
| 0.8
| 252
| 0.8
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諸物品
| 108
| 0.8
| 241
| 0.7
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患者側
| 692
| 5.2
| 1,664
| 5.1
|
その他
| 102
| 0.8
| 300
| 0.9
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その他 | 教育・訓練
| 510
| 3.8
| 1,138
| 3.5
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仕組み
| 255
| 1.9
| 540
| 1.7
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ルールの不備
| 272
| 2.0
| 582
| 1.8
|
その他
| 194
| 1.4
| 732
| 2.2
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合計
| 13,405
| 100.0
| 32,652
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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