発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 10,112
| 103
| 717
| 538
| 1,883
| 1,798
| 1,881
| 2,061
| 19,093
|
観察を怠った
| 1,642
| 19
| 230
| 161
| 2,044
| 170
| 1,887
| 674
| 6,827
|
報告が遅れた（怠った）
| 330
| 9
| 44
| 15
| 52
| 97
| 64
| 104
| 715
|
記録などに不備があった
| 466
| 10
| 42
| 21
| 25
| 89
| 73
| 193
| 919
|
連携ができていなかった
| 2,118
| 43
| 214
| 124
| 407
| 478
| 577
| 513
| 4,474
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 906
| 2
| 57
| 16
| 619
| 120
| 1,388
| 436
| 3,544
|
判断を誤った
| 1,694
| 28
| 221
| 84
| 1,444
| 280
| 1,566
| 559
| 5,876
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,789
| 28
| 162
| 145
| 315
| 318
| 384
| 262
| 3,403
|
技術・手技が未熟だった
| 1,175
| 10
| 163
| 98
| 361
| 140
| 280
| 173
| 2,400
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,205
| 39
| 166
| 125
| 853
| 492
| 953
| 567
| 6,400
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 185
| 4
| 9
| 7
| 52
| 32
| 87
| 36
| 412
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 936
| 8
| 80
| 27
| 200
| 166
| 200
| 220
| 1,837
|
その他
| 1,436
| 15
| 122
| 82
| 487
| 304
| 531
| 464
| 3,441
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 402
| 10
| 21
| 21
| 8
| 125
| 53
| 143
| 783
|
医薬品
| 1,398
| 3
| 25
| 4
| 60
| 22
| 40
| 23
| 1,575
|
医療機器
| 111
| 1
| 67
| 252
| 104
| 43
| 27
| 47
| 652
|
施設・設備
| 128
| 3
| 14
| 23
| 68
| 30
| 302
| 53
| 621
|
諸物品
| 97
| 4
| 33
| 36
| 97
| 51
| 215
| 124
| 657
|
患者側
| 502
| 2
| 85
| 8
| 910
| 53
| 1,443
| 212
| 3,215
|
その他
| 774
| 12
| 62
| 41
| 93
| 180
| 298
| 238
| 1,698
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,576
| 19
| 123
| 110
| 335
| 181
| 535
| 252
| 3,131
|
仕組み
| 523
| 7
| 53
| 56
| 75
| 108
| 106
| 125
| 1,053
|
ルールの不備
| 962
| 22
| 73
| 75
| 110
| 198
| 175
| 191
| 1,806
|
その他
| 1,455
| 14
| 132
| 86
| 404
| 277
| 544
| 1,754
| 4,666
|
合計
| 33,922
| 415
| 2,915
| 2,155
| 11,006
| 5,752
| 13,609
| 9,424
| 79,198
|
|