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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年1月－3月（第45回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
| 2016年
1月〜3月
| 2016年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,448
| 2,448
| 25
| 25
| 176
| 176
| 110
| 110
| 508
| 508
| 476
| 476
| 503
| 503
| 518
| 518
| 4,764
| 4,764
|
観察を怠った
| 389
| 389
| 7
| 7
| 60
| 60
| 32
| 32
| 564
| 564
| 58
| 58
| 523
| 523
| 145
| 145
| 1,778
| 1,778
|
報告が遅れた（怠った）
| 83
| 83
| 4
| 4
| 13
| 13
| 2
| 2
| 12
| 12
| 26
| 26
| 26
| 26
| 28
| 28
| 194
| 194
|
記録などに不備があった
| 103
| 103
| 4
| 4
| 11
| 11
| 8
| 8
| 8
| 8
| 29
| 29
| 28
| 28
| 29
| 29
| 220
| 220
|
連携ができていなかった
| 535
| 535
| 7
| 7
| 48
| 48
| 28
| 28
| 102
| 102
| 138
| 138
| 181
| 181
| 138
| 138
| 1,177
| 1,177
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 212
| 212
| 0
| 0
| 16
| 16
| 4
| 4
| 162
| 162
| 31
| 31
| 358
| 358
| 89
| 89
| 872
| 872
|
判断を誤った
| 421
| 421
| 7
| 7
| 56
| 56
| 17
| 17
| 392
| 392
| 87
| 87
| 465
| 465
| 103
| 103
| 1,548
| 1,548
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 416
| 416
| 5
| 5
| 45
| 45
| 25
| 25
| 100
| 100
| 82
| 82
| 99
| 99
| 53
| 53
| 825
| 825
|
技術・手技が未熟だった
| 260
| 260
| 3
| 3
| 41
| 41
| 19
| 19
| 111
| 111
| 40
| 40
| 66
| 66
| 32
| 32
| 572
| 572
|
勤務状況が繁忙だった
| 835
| 835
| 9
| 9
| 39
| 39
| 31
| 31
| 225
| 225
| 145
| 145
| 293
| 293
| 145
| 145
| 1,722
| 1,722
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 52
| 52
| 1
| 1
| 3
| 3
| 2
| 2
| 10
| 10
| 6
| 6
| 26
| 26
| 10
| 10
| 110
| 110
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 268
| 268
| 1
| 1
| 19
| 19
| 6
| 6
| 52
| 52
| 57
| 57
| 58
| 58
| 66
| 66
| 527
| 527
|
その他
| 338
| 338
| 4
| 4
| 25
| 25
| 19
| 19
| 108
| 108
| 77
| 77
| 131
| 131
| 92
| 92
| 794
| 794
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 81
| 81
| 4
| 4
| 7
| 7
| 2
| 2
| 3
| 3
| 28
| 28
| 17
| 17
| 45
| 45
| 187
| 187
|
医薬品
| 342
| 342
| 1
| 1
| 4
| 4
| 1
| 1
| 15
| 15
| 4
| 4
| 9
| 9
| 7
| 7
| 383
| 383
|
医療機器
| 21
| 21
| 0
| 0
| 26
| 26
| 63
| 63
| 28
| 28
| 14
| 14
| 7
| 7
| 12
| 12
| 171
| 171
|
施設・設備
| 31
| 31
| 2
| 2
| 3
| 3
| 7
| 7
| 26
| 26
| 12
| 12
| 74
| 74
| 14
| 14
| 169
| 169
|
諸物品
| 31
| 31
| 1
| 1
| 7
| 7
| 6
| 6
| 25
| 25
| 10
| 10
| 45
| 45
| 22
| 22
| 147
| 147
|
患者側
| 141
| 141
| 1
| 1
| 29
| 29
| 2
| 2
| 268
| 268
| 13
| 13
| 408
| 408
| 51
| 51
| 913
| 913
|
その他
| 120
| 120
| 4
| 4
| 12
| 12
| 9
| 9
| 19
| 19
| 32
| 32
| 46
| 46
| 33
| 33
| 275
| 275
|
| その他 | 教育・訓練
| 396
| 396
| 8
| 8
| 29
| 29
| 26
| 26
| 137
| 137
| 53
| 53
| 177
| 177
| 58
| 58
| 884
| 884
|
仕組み
| 121
| 121
| 1
| 1
| 12
| 12
| 16
| 16
| 21
| 21
| 35
| 35
| 31
| 31
| 23
| 23
| 260
| 260
|
ルールの不備
| 215
| 215
| 7
| 7
| 18
| 18
| 12
| 12
| 34
| 34
| 52
| 52
| 66
| 66
| 46
| 46
| 450
| 450
|
その他
| 288
| 288
| 2
| 2
| 28
| 28
| 14
| 14
| 98
| 98
| 74
| 74
| 118
| 118
| 420
| 420
| 1,042
| 1,042
|
合計
| 8,147
| 8,147
| 108
| 108
| 727
| 727
| 461
| 461
| 3,028
| 3,028
| 1,579
| 1,579
| 3,755
| 3,755
| 2,179
| 2,179
| 19,984
| 19,984
|
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