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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2016年10月－12月（第48回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
| 2016年
10月〜12月
| 2016年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,828
| 10,112
| 29
| 103
| 182
| 717
| 147
| 538
| 460
| 1,883
| 524
| 1,798
| 543
| 1,881
| 460
| 2,061
| 5,173
| 19,093
|
観察を怠った
| 412
| 1,642
| 4
| 19
| 66
| 230
| 47
| 161
| 470
| 2,044
| 41
| 170
| 457
| 1,887
| 147
| 674
| 1,644
| 6,827
|
報告が遅れた（怠った）
| 86
| 330
| 0
| 9
| 10
| 44
| 3
| 15
| 17
| 52
| 28
| 97
| 17
| 64
| 17
| 104
| 178
| 715
|
記録などに不備があった
| 143
| 466
| 2
| 10
| 10
| 42
| 1
| 21
| 7
| 25
| 24
| 89
| 22
| 73
| 43
| 193
| 252
| 919
|
連携ができていなかった
| 542
| 2,118
| 11
| 43
| 55
| 214
| 30
| 124
| 78
| 407
| 104
| 478
| 119
| 577
| 93
| 513
| 1,032
| 4,474
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 216
| 906
| 0
| 2
| 11
| 57
| 4
| 16
| 133
| 619
| 37
| 120
| 363
| 1,388
| 117
| 436
| 881
| 3,544
|
判断を誤った
| 445
| 1,694
| 5
| 28
| 58
| 221
| 25
| 84
| 344
| 1,444
| 84
| 280
| 365
| 1,566
| 145
| 559
| 1,471
| 5,876
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 501
| 1,789
| 6
| 28
| 40
| 162
| 44
| 145
| 75
| 315
| 96
| 318
| 113
| 384
| 52
| 262
| 927
| 3,403
|
技術・手技が未熟だった
| 344
| 1,175
| 4
| 10
| 41
| 163
| 32
| 98
| 88
| 361
| 44
| 140
| 96
| 280
| 44
| 173
| 693
| 2,400
|
勤務状況が繁忙だった
| 741
| 3,205
| 10
| 39
| 38
| 166
| 33
| 125
| 138
| 853
| 124
| 492
| 196
| 953
| 112
| 567
| 1,392
| 6,400
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 43
| 185
| 0
| 4
| 0
| 9
| 0
| 7
| 14
| 52
| 11
| 32
| 22
| 87
| 9
| 36
| 99
| 412
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 139
| 936
| 1
| 8
| 17
| 80
| 5
| 27
| 23
| 200
| 22
| 166
| 27
| 200
| 25
| 220
| 259
| 1,837
|
その他
| 464
| 1,436
| 3
| 15
| 37
| 122
| 26
| 82
| 90
| 487
| 109
| 304
| 197
| 531
| 128
| 464
| 1,054
| 3,441
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 122
| 402
| 2
| 10
| 2
| 21
| 3
| 21
| 0
| 8
| 26
| 125
| 26
| 53
| 17
| 143
| 198
| 783
|
医薬品
| 363
| 1,398
| 0
| 3
| 9
| 25
| 0
| 4
| 21
| 60
| 6
| 22
| 13
| 40
| 6
| 23
| 418
| 1,575
|
医療機器
| 38
| 111
| 0
| 1
| 9
| 67
| 64
| 252
| 29
| 104
| 10
| 43
| 10
| 27
| 8
| 47
| 168
| 652
|
施設・設備
| 35
| 128
| 0
| 3
| 3
| 14
| 4
| 23
| 8
| 68
| 4
| 30
| 82
| 302
| 14
| 53
| 150
| 621
|
諸物品
| 29
| 97
| 0
| 4
| 6
| 33
| 11
| 36
| 28
| 97
| 16
| 51
| 67
| 215
| 38
| 124
| 195
| 657
|
患者側
| 123
| 502
| 0
| 2
| 13
| 85
| 2
| 8
| 226
| 910
| 15
| 53
| 404
| 1,443
| 46
| 212
| 829
| 3,215
|
その他
| 472
| 774
| 5
| 12
| 24
| 62
| 19
| 41
| 28
| 93
| 104
| 180
| 182
| 298
| 87
| 238
| 921
| 1,698
|
| その他 | 教育・訓練
| 392
| 1,576
| 1
| 19
| 25
| 123
| 24
| 110
| 53
| 335
| 50
| 181
| 140
| 535
| 67
| 252
| 752
| 3,131
|
仕組み
| 150
| 523
| 2
| 7
| 14
| 53
| 8
| 56
| 13
| 75
| 31
| 108
| 43
| 106
| 35
| 125
| 296
| 1,053
|
ルールの不備
| 329
| 962
| 3
| 22
| 23
| 73
| 21
| 75
| 37
| 110
| 70
| 198
| 52
| 175
| 43
| 191
| 578
| 1,806
|
その他
| 554
| 1,455
| 5
| 14
| 41
| 132
| 32
| 86
| 65
| 404
| 100
| 277
| 220
| 544
| 395
| 1,754
| 1,412
| 4,666
|
合計
| 9,511
| 33,922
| 93
| 415
| 734
| 2,915
| 585
| 2,155
| 2,445
| 11,006
| 1,680
| 5,752
| 3,776
| 13,609
| 2,148
| 9,424
| 20,972
| 79,198
|
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