発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 10,483
| 139
| 671
| 614
| 1,799
| 1,613
| 1,769
| 1,983
| 19,071
|
観察を怠った
| 1,781
| 22
| 177
| 187
| 2,062
| 147
| 1,969
| 681
| 7,026
|
報告が遅れた（怠った）
| 424
| 13
| 50
| 26
| 62
| 99
| 92
| 143
| 909
|
記録などに不備があった
| 514
| 4
| 43
| 11
| 16
| 58
| 43
| 109
| 798
|
連携ができていなかった
| 2,458
| 48
| 245
| 111
| 628
| 461
| 737
| 635
| 5,323
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 971
| 5
| 42
| 15
| 599
| 112
| 1,525
| 443
| 3,712
|
判断を誤った
| 1,833
| 29
| 214
| 116
| 1,628
| 282
| 1,957
| 588
| 6,647
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,650
| 33
| 151
| 136
| 238
| 242
| 213
| 202
| 2,865
|
技術・手技が未熟だった
| 1,143
| 11
| 137
| 109
| 254
| 130
| 146
| 130
| 2,060
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,471
| 50
| 131
| 145
| 932
| 424
| 1,022
| 733
| 6,908
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 202
| 3
| 14
| 9
| 40
| 31
| 64
| 31
| 394
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,460
| 31
| 84
| 76
| 318
| 230
| 266
| 444
| 2,909
|
その他
| 1,650
| 19
| 103
| 114
| 422
| 216
| 421
| 349
| 3,294
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 412
| 8
| 21
| 26
| 24
| 123
| 45
| 154
| 813
|
医薬品
| 984
| 5
| 19
| 5
| 35
| 8
| 35
| 22
| 1,113
|
医療機器
| 77
| 3
| 44
| 224
| 79
| 40
| 23
| 60
| 550
|
施設・設備
| 113
| 3
| 7
| 27
| 80
| 9
| 216
| 36
| 491
|
諸物品
| 79
| 1
| 21
| 30
| 84
| 24
| 167
| 45
| 451
|
患者側
| 382
| 3
| 43
| 6
| 507
| 46
| 1,038
| 90
| 2,115
|
その他
| 429
| 8
| 12
| 34
| 66
| 52
| 151
| 148
| 900
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,413
| 23
| 96
| 130
| 222
| 184
| 338
| 231
| 2,637
|
仕組み
| 294
| 6
| 25
| 28
| 27
| 57
| 32
| 40
| 509
|
ルールの不備
| 652
| 10
| 60
| 57
| 62
| 115
| 68
| 70
| 1,094
|
その他
| 1,879
| 33
| 149
| 112
| 571
| 244
| 560
| 2,280
| 5,828
|
合計
| 34,754
| 510
| 2,559
| 2,348
| 10,755
| 4,947
| 12,897
| 9,647
| 78,417
|
|