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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年1月－3月（第33回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
| 2013年
1月〜3月
| 2013年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,911
| 2,911
| 44
| 44
| 165
| 165
| 139
| 139
| 497
| 497
| 415
| 415
| 431
| 431
| 534
| 534
| 5,136
| 5,136
|
観察を怠った
| 449
| 449
| 3
| 3
| 41
| 41
| 49
| 49
| 565
| 565
| 40
| 40
| 511
| 511
| 158
| 158
| 1,816
| 1,816
|
報告が遅れた（怠った）
| 93
| 93
| 0
| 0
| 14
| 14
| 6
| 6
| 11
| 11
| 30
| 30
| 28
| 28
| 42
| 42
| 224
| 224
|
記録などに不備があった
| 131
| 131
| 0
| 0
| 12
| 12
| 2
| 2
| 6
| 6
| 19
| 19
| 6
| 6
| 18
| 18
| 194
| 194
|
連携ができていなかった
| 709
| 709
| 11
| 11
| 58
| 58
| 29
| 29
| 180
| 180
| 118
| 118
| 208
| 208
| 193
| 193
| 1,506
| 1,506
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 234
| 234
| 3
| 3
| 9
| 9
| 8
| 8
| 179
| 179
| 30
| 30
| 413
| 413
| 136
| 136
| 1,012
| 1,012
|
判断を誤った
| 465
| 465
| 8
| 8
| 53
| 53
| 30
| 30
| 463
| 463
| 58
| 58
| 493
| 493
| 149
| 149
| 1,719
| 1,719
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 399
| 399
| 10
| 10
| 40
| 40
| 32
| 32
| 65
| 65
| 65
| 65
| 46
| 46
| 50
| 50
| 707
| 707
|
技術・手技が未熟だった
| 239
| 239
| 5
| 5
| 34
| 34
| 12
| 12
| 65
| 65
| 32
| 32
| 36
| 36
| 32
| 32
| 455
| 455
|
勤務状況が繁忙だった
| 963
| 963
| 15
| 15
| 33
| 33
| 42
| 42
| 277
| 277
| 113
| 113
| 318
| 318
| 220
| 220
| 1,981
| 1,981
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 50
| 50
| 1
| 1
| 2
| 2
| 3
| 3
| 9
| 9
| 9
| 9
| 20
| 20
| 4
| 4
| 98
| 98
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 398
| 398
| 10
| 10
| 23
| 23
| 21
| 21
| 91
| 91
| 58
| 58
| 58
| 58
| 121
| 121
| 780
| 780
|
その他
| 477
| 477
| 2
| 2
| 33
| 33
| 29
| 29
| 112
| 112
| 61
| 61
| 129
| 129
| 126
| 126
| 969
| 969
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 133
| 133
| 0
| 0
| 6
| 6
| 8
| 8
| 3
| 3
| 36
| 36
| 15
| 15
| 35
| 35
| 236
| 236
|
医薬品
| 356
| 356
| 3
| 3
| 8
| 8
| 2
| 2
| 16
| 16
| 5
| 5
| 9
| 9
| 6
| 6
| 405
| 405
|
医療機器
| 31
| 31
| 2
| 2
| 21
| 21
| 55
| 55
| 26
| 26
| 12
| 12
| 6
| 6
| 17
| 17
| 170
| 170
|
施設・設備
| 27
| 27
| 2
| 2
| 1
| 1
| 11
| 11
| 17
| 17
| 6
| 6
| 54
| 54
| 11
| 11
| 129
| 129
|
諸物品
| 22
| 22
| 0
| 0
| 4
| 4
| 9
| 9
| 16
| 16
| 7
| 7
| 20
| 20
| 8
| 8
| 86
| 86
|
患者側
| 117
| 117
| 3
| 3
| 12
| 12
| 4
| 4
| 125
| 125
| 11
| 11
| 285
| 285
| 17
| 17
| 574
| 574
|
その他
| 116
| 116
| 3
| 3
| 3
| 3
| 8
| 8
| 17
| 17
| 15
| 15
| 34
| 34
| 46
| 46
| 242
| 242
|
| その他 | 教育・訓練
| 418
| 418
| 7
| 7
| 33
| 33
| 26
| 26
| 70
| 70
| 52
| 52
| 100
| 100
| 64
| 64
| 770
| 770
|
仕組み
| 73
| 73
| 2
| 2
| 5
| 5
| 8
| 8
| 7
| 7
| 12
| 12
| 12
| 12
| 10
| 10
| 129
| 129
|
ルールの不備
| 149
| 149
| 2
| 2
| 19
| 19
| 13
| 13
| 15
| 15
| 25
| 25
| 27
| 27
| 16
| 16
| 266
| 266
|
その他
| 386
| 386
| 6
| 6
| 53
| 53
| 29
| 29
| 176
| 176
| 67
| 67
| 158
| 158
| 636
| 636
| 1,511
| 1,511
|
合計
| 9,346
| 9,346
| 142
| 142
| 682
| 682
| 575
| 575
| 3,008
| 3,008
| 1,296
| 1,296
| 3,417
| 3,417
| 2,649
| 2,649
| 21,115
| 21,115
|
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