ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年4月-6月(第34回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,208   5,119   28   72   148   313   149   288   432   929   402   817   505   936   490   1,024   4,362   9,498  
観察を怠った
369   818   9   12   45   86   43   92   538   1,103   30   70   560   1,071   179   337   1,773   3,589  
報告が遅れた(怠った)
82   175   5   5   13   27   5   11   18   29   26   56   20   48   28   70   197   421  
記録などに不備があった
105   236   2   2   13   25   3   5   5   11   15   34   13   19   43   61   199   393  
連携ができていなかった
566   1,275   10   21   68   126   19   48   163   343   98   216   193   401   152   345   1,269   2,775  
患者への説明が不十分であった(怠った)
198   432   0   3   11   20   2   10   157   336   26   56   430   843   86   222   910   1,922  
判断を誤った
423   888   6   14   58   111   27   57   410   873   72   130   539   1,032   138   287   1,673   3,392  
ヒューマンファクター知識が不足していた
295   694   5   15   40   80   33   65   58   123   63   128   53   99   51   101   598   1,305  
技術・手技が未熟だった
195   434   1   6   31   65   29   41   61   126   38   70   40   76   30   62   425   880  
勤務状況が繁忙だった
688   1,651   11   26   38   71   35   77   227   504   80   193   234   552   160   380   1,473   3,454  
通常とは異なる身体的条件下にあった
41   91   0   1   3   5   3   6   11   20   12   21   10   30   10   14   90   188  
通常とは異なる心理的条件下にあった
322   720   6   16   19   42   16   37   77   168   49   107   61   119   94   215   644   1,424  
その他
269   746   4   6   27   60   30   59   100   212   49   110   97   226   65   191   641   1,610  
環境・設備機器コンピュータシステム
90   223   1   1   5   11   4   12   8   11   32   68   9   24   45   80   194   430  
医薬品
194   550   0   3   7   15   0   2   11   27   1   6   11   20   5   11   229   634  
医療機器
15   46   0   2   7   28   60   115   20   46   8   20   4   10   16   33   130   300  
施設・設備
28   55   0   2   0   1   2   13   19   36   1   7   51   105   6   17   107   236  
諸物品
18   40   0   0   4   8   10   19   28   44   3   10   55   75   9   17   127   213  
患者側
69   186   0   3   9   21   1   5   136   261   11   22   315   600   41   58   582   1,156  
その他
81   197   2   5   3   6   7   15   15   32   9   24   44   78   30   76   191   433  
その他教育・訓練
283   701   4   11   21   54   27   53   49   119   57   109   82   182   52   116   575   1,345  
仕組み
65   138   0   2   7   12   8   16   5   12   14   26   10   22   9   19   118   247  
ルールの不備
136   285   1   3   14   33   14   27   13   28   24   49   18   45   12   28   232   498  
その他
306   692   8   14   32   85   21   50   142   318   57   124   137   295   538   1,174   1,241   2,752  
合計
7,046   16,392   103   245   623   1,305   548   1,123   2,703   5,711   1,177   2,473   3,491   6,908   2,289   4,938   17,980   39,095  


※「発生要因」は複数回答が可能である。