発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 11,700
| 131
| 766
| 619
| 1,804
| 1,559
| 1,961
| 1,469
| 20,009
|
観察を怠った
| 1,753
| 25
| 201
| 164
| 2,246
| 136
| 2,372
| 417
| 7,314
|
報告が遅れた（怠った）
| 421
| 10
| 63
| 22
| 71
| 99
| 66
| 127
| 879
|
記録などに不備があった
| 555
| 3
| 48
| 12
| 19
| 83
| 31
| 110
| 861
|
連携ができていなかった
| 2,275
| 47
| 231
| 107
| 578
| 376
| 617
| 533
| 4,764
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 901
| 8
| 46
| 12
| 642
| 106
| 1,775
| 281
| 3,771
|
判断を誤った
| 1,671
| 30
| 208
| 81
| 1,407
| 244
| 1,825
| 394
| 5,860
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,553
| 27
| 157
| 136
| 204
| 198
| 274
| 177
| 2,726
|
技術・手技が未熟だった
| 922
| 14
| 182
| 99
| 340
| 113
| 248
| 120
| 2,038
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,160
| 41
| 147
| 123
| 869
| 392
| 989
| 540
| 6,261
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 162
| 2
| 20
| 9
| 48
| 31
| 80
| 38
| 390
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,182
| 27
| 75
| 48
| 268
| 207
| 234
| 322
| 2,363
|
その他
| 1,508
| 28
| 107
| 89
| 373
| 228
| 351
| 409
| 3,093
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 510
| 8
| 31
| 21
| 27
| 93
| 37
| 170
| 897
|
医薬品
| 1,250
| 2
| 32
| 5
| 16
| 18
| 27
| 31
| 1,381
|
医療機器
| 116
| 3
| 68
| 206
| 86
| 40
| 34
| 52
| 605
|
施設・設備
| 87
| 4
| 11
| 17
| 68
| 20
| 275
| 53
| 535
|
諸物品
| 96
| 3
| 27
| 38
| 100
| 26
| 162
| 47
| 499
|
患者側
| 597
| 1
| 29
| 12
| 508
| 35
| 1,368
| 60
| 2,610
|
その他
| 364
| 9
| 19
| 20
| 73
| 58
| 154
| 130
| 827
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,430
| 20
| 103
| 96
| 249
| 122
| 422
| 207
| 2,649
|
仕組み
| 372
| 3
| 16
| 21
| 26
| 40
| 51
| 53
| 582
|
ルールの不備
| 644
| 21
| 56
| 55
| 73
| 109
| 81
| 71
| 1,110
|
その他
| 1,034
| 17
| 142
| 53
| 402
| 232
| 416
| 544
| 2,840
|
合計
| 34,263
| 484
| 2,785
| 2,065
| 10,497
| 4,565
| 13,850
| 6,355
| 74,864
|
|