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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年7月－9月（第27回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
| 2011年
7月〜9月
| 2011年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,907
| 8,577
| 32
| 99
| 203
| 596
| 143
| 470
| 537
| 1,359
| 430
| 1,148
| 525
| 1,419
| 377
| 1,124
| 5,154
| 14,792
|
観察を怠った
| 469
| 1,240
| 11
| 20
| 58
| 158
| 43
| 132
| 654
| 1,701
| 40
| 107
| 628
| 1,785
| 114
| 329
| 2,017
| 5,472
|
報告が遅れた（怠った）
| 126
| 303
| 1
| 6
| 18
| 43
| 8
| 18
| 20
| 54
| 24
| 77
| 18
| 51
| 32
| 97
| 247
| 649
|
記録などに不備があった
| 138
| 386
| 0
| 2
| 12
| 39
| 5
| 8
| 4
| 13
| 26
| 62
| 5
| 26
| 25
| 77
| 215
| 613
|
連携ができていなかった
| 636
| 1,657
| 12
| 39
| 48
| 173
| 32
| 79
| 169
| 450
| 96
| 270
| 158
| 462
| 154
| 396
| 1,305
| 3,526
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 248
| 633
| 3
| 7
| 11
| 33
| 3
| 10
| 199
| 478
| 29
| 83
| 497
| 1,339
| 80
| 202
| 1,070
| 2,785
|
判断を誤った
| 458
| 1,211
| 9
| 24
| 50
| 157
| 20
| 56
| 388
| 1,053
| 66
| 183
| 505
| 1,357
| 102
| 296
| 1,598
| 4,337
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 462
| 1,123
| 7
| 17
| 40
| 107
| 45
| 101
| 45
| 142
| 55
| 151
| 62
| 195
| 46
| 133
| 762
| 1,969
|
技術・手技が未熟だった
| 262
| 670
| 3
| 10
| 45
| 141
| 31
| 74
| 99
| 264
| 37
| 85
| 65
| 184
| 39
| 84
| 581
| 1,512
|
勤務状況が繁忙だった
| 848
| 2,295
| 11
| 36
| 44
| 120
| 35
| 101
| 232
| 641
| 99
| 287
| 239
| 723
| 150
| 399
| 1,658
| 4,602
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 38
| 115
| 0
| 1
| 9
| 18
| 2
| 6
| 12
| 38
| 5
| 21
| 18
| 60
| 9
| 34
| 93
| 293
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 349
| 887
| 7
| 21
| 24
| 62
| 17
| 36
| 91
| 210
| 65
| 159
| 67
| 175
| 91
| 257
| 711
| 1,807
|
その他
| 377
| 1,060
| 6
| 20
| 21
| 75
| 20
| 60
| 114
| 268
| 55
| 156
| 98
| 253
| 82
| 344
| 773
| 2,236
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 111
| 343
| 3
| 5
| 11
| 24
| 5
| 16
| 8
| 22
| 34
| 75
| 14
| 28
| 37
| 119
| 223
| 632
|
医薬品
| 303
| 923
| 0
| 1
| 5
| 26
| 2
| 4
| 4
| 11
| 3
| 11
| 8
| 17
| 5
| 22
| 330
| 1,015
|
医療機器
| 23
| 90
| 0
| 3
| 11
| 48
| 59
| 150
| 20
| 62
| 13
| 25
| 6
| 20
| 16
| 40
| 148
| 438
|
施設・設備
| 32
| 65
| 1
| 2
| 4
| 10
| 7
| 13
| 23
| 51
| 6
| 18
| 72
| 214
| 18
| 44
| 163
| 417
|
諸物品
| 23
| 71
| 0
| 2
| 6
| 20
| 7
| 24
| 32
| 71
| 12
| 19
| 43
| 125
| 12
| 35
| 135
| 367
|
患者側
| 141
| 393
| 0
| 0
| 8
| 19
| 4
| 11
| 112
| 384
| 11
| 26
| 378
| 1,027
| 19
| 43
| 673
| 1,903
|
その他
| 100
| 272
| 3
| 6
| 13
| 18
| 4
| 13
| 24
| 55
| 15
| 41
| 32
| 107
| 36
| 110
| 227
| 622
|
| その他 | 教育・訓練
| 380
| 1,007
| 4
| 14
| 28
| 81
| 26
| 69
| 64
| 180
| 31
| 90
| 91
| 323
| 53
| 155
| 677
| 1,919
|
仕組み
| 95
| 281
| 0
| 1
| 5
| 14
| 7
| 14
| 12
| 21
| 5
| 28
| 18
| 43
| 26
| 43
| 168
| 445
|
ルールの不備
| 169
| 468
| 8
| 16
| 12
| 43
| 20
| 46
| 17
| 55
| 24
| 83
| 11
| 62
| 25
| 53
| 286
| 826
|
その他
| 307
| 755
| 3
| 9
| 41
| 101
| 10
| 35
| 103
| 277
| 65
| 178
| 108
| 283
| 175
| 433
| 812
| 2,071
|
合計
| 9,002
| 24,825
| 124
| 361
| 727
| 2,126
| 555
| 1,546
| 2,983
| 7,860
| 1,246
| 3,383
| 3,666
| 10,278
| 1,723
| 4,869
| 20,026
| 55,248
|
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