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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年4月－6月（第26回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
| 2011年
4月〜6月
| 2011年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,018
| 5,670
| 32
| 67
| 181
| 393
| 163
| 327
| 438
| 822
| 385
| 718
| 496
| 894
| 419
| 747
| 5,132
| 9,638
|
観察を怠った
| 403
| 771
| 4
| 9
| 38
| 100
| 45
| 89
| 529
| 1,047
| 40
| 67
| 599
| 1,157
| 128
| 215
| 1,786
| 3,455
|
報告が遅れた（怠った）
| 92
| 177
| 2
| 5
| 11
| 25
| 5
| 10
| 19
| 34
| 28
| 53
| 17
| 33
| 36
| 65
| 210
| 402
|
記録などに不備があった
| 143
| 248
| 1
| 2
| 11
| 27
| 1
| 3
| 7
| 9
| 19
| 36
| 10
| 21
| 28
| 52
| 220
| 398
|
連携ができていなかった
| 535
| 1,021
| 16
| 27
| 53
| 125
| 25
| 47
| 154
| 281
| 93
| 174
| 154
| 304
| 130
| 242
| 1,160
| 2,221
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 196
| 385
| 3
| 4
| 12
| 22
| 4
| 7
| 155
| 279
| 34
| 54
| 418
| 842
| 74
| 122
| 896
| 1,715
|
判断を誤った
| 380
| 753
| 6
| 15
| 45
| 107
| 20
| 36
| 366
| 665
| 59
| 117
| 426
| 852
| 107
| 194
| 1,409
| 2,739
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 335
| 661
| 4
| 10
| 28
| 67
| 31
| 56
| 54
| 97
| 44
| 96
| 60
| 133
| 46
| 87
| 602
| 1,207
|
技術・手技が未熟だった
| 198
| 408
| 3
| 7
| 50
| 96
| 24
| 43
| 95
| 165
| 25
| 48
| 63
| 119
| 26
| 45
| 484
| 931
|
勤務状況が繁忙だった
| 759
| 1,447
| 13
| 25
| 31
| 76
| 34
| 66
| 222
| 409
| 101
| 188
| 231
| 484
| 132
| 249
| 1,523
| 2,944
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 36
| 77
| 0
| 1
| 5
| 9
| 3
| 4
| 17
| 26
| 9
| 16
| 19
| 42
| 14
| 25
| 103
| 200
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 275
| 538
| 8
| 14
| 16
| 38
| 7
| 19
| 67
| 119
| 56
| 94
| 58
| 108
| 89
| 166
| 576
| 1,096
|
その他
| 350
| 683
| 6
| 14
| 22
| 54
| 17
| 40
| 90
| 154
| 59
| 101
| 83
| 155
| 195
| 262
| 822
| 1,463
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 109
| 232
| 1
| 2
| 7
| 13
| 8
| 11
| 9
| 14
| 22
| 41
| 8
| 14
| 37
| 82
| 201
| 409
|
医薬品
| 315
| 620
| 0
| 1
| 13
| 21
| 2
| 2
| 4
| 7
| 4
| 8
| 6
| 9
| 8
| 17
| 352
| 685
|
医療機器
| 33
| 67
| 0
| 3
| 11
| 37
| 58
| 91
| 18
| 42
| 6
| 12
| 10
| 14
| 17
| 24
| 153
| 290
|
施設・設備
| 18
| 33
| 0
| 1
| 4
| 6
| 5
| 6
| 17
| 28
| 4
| 12
| 62
| 142
| 15
| 26
| 125
| 254
|
諸物品
| 17
| 48
| 1
| 2
| 4
| 14
| 7
| 17
| 21
| 39
| 3
| 7
| 38
| 82
| 8
| 23
| 99
| 232
|
患者側
| 123
| 252
| 0
| 0
| 5
| 11
| 6
| 7
| 140
| 272
| 9
| 15
| 341
| 649
| 9
| 24
| 633
| 1,230
|
その他
| 88
| 172
| 2
| 3
| 1
| 5
| 7
| 9
| 17
| 31
| 12
| 26
| 33
| 75
| 40
| 74
| 200
| 395
|
| その他 | 教育・訓練
| 342
| 627
| 6
| 10
| 20
| 53
| 27
| 43
| 68
| 116
| 32
| 59
| 125
| 232
| 53
| 102
| 673
| 1,242
|
仕組み
| 99
| 186
| 0
| 1
| 3
| 9
| 6
| 7
| 5
| 9
| 9
| 23
| 9
| 25
| 9
| 17
| 140
| 277
|
ルールの不備
| 169
| 299
| 2
| 8
| 10
| 31
| 13
| 26
| 18
| 38
| 35
| 59
| 30
| 51
| 13
| 28
| 290
| 540
|
その他
| 226
| 448
| 0
| 6
| 31
| 60
| 15
| 25
| 110
| 174
| 63
| 113
| 72
| 175
| 128
| 258
| 645
| 1,259
|
合計
| 8,259
| 15,823
| 110
| 237
| 612
| 1,399
| 533
| 991
| 2,640
| 4,877
| 1,151
| 2,137
| 3,368
| 6,612
| 1,761
| 3,146
| 18,434
| 35,222
|
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