ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
事例情報の報告
YH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
23
23
オーダリングによる処方箋の作成
11
17
141
169
口頭による処方指示
1
1
7
9
手書きによる処方の変更
0
2
11
13
オーダリングによる処方の変更
0
0
38
38
口頭による処方の変更
0
0
8
8
その他の処方に関する場面
81
3
91
175
内服薬調剤
37
20
479
536
注射薬調剤
24
23
309
356
血液製剤調剤
0
1
1
2
外用薬調剤
3
1
57
61
その他の調剤に関する場面
4
3
23
30
内服薬製剤管理
0
2
28
30
注射薬製剤管理
1
2
53
56
血液製剤管理
0
0
6
6
外用薬製剤管理
0
0
8
8
その他の製剤管理に関する場面
0
1
30
31
与薬準備
13
33
839
885
皮下・筋肉注射
0
5
214
219
静脈注射
7
16
390
413
動脈注射
0
0
10
10
末梢静脈点滴
9
15
572
596
中心静脈注射
2
10
215
227
内服
16
28
1,655
1,699
外用
0
0
107
107
坐剤
0
1
22
23
吸入
0
1
19
20
点鼻・点耳・点眼
0
2
44
46
その他与薬に関する場面
0
5
87
92
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
1
0
0
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
1
0
1
口頭による処方の変更
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
1
1
準備
2
2
1
5
実施
0
0
1
1
その他の輸血検査に関する場面
0
0
2
2
準備
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
1
1
製剤の交付
2
0
7
9
その他の輸血準備に関する場面
2
0
22
24
実施
1
7
34
42
その他の輸血実施に関する場面
5
1
17
23
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
4
4
オーダリングによる指示の作成
0
0
10
10
口頭による指示
0
2
7
9
手書きによる指示の変更
0
0
4
4
オーダリングによる指示の変更
0
0
5
5
口頭による指示の変更
0
0
2
2
その他の指示に関する場面
0
1
68
69
管理
6
6
67
79
その他の管理に関する場面
1
1
15
17
準備
8
6
58
72
その他の準備に関する場面
1
2
10
13
実施
10
14
267
291
その他の治療・処置に関する場面
1
11
64
76
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
3
3
口頭による指示
0
0
2
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
8
2
26
36
管理
1
10
64
75
準備
1
11
62
74
使用中
2
7
143
152
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
口頭による指示
0
1
1
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
7
33
256
296
管理
12
19
318
349
準備
1
0
8
9
使用中
11
42
999
1,052
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
17
17
オーダリングによる指示の作成
2
1
45
48
口頭による指示
1
0
12
13
手書きによる指示の変更
0
0
1
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
6
6
口頭による指示の変更
0
0
3
3
その他の指示に関する場面
3
1
194
198
管理
3
1
132
136
準備
4
4
213
221
実施中
9
20
656
685
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
15
15
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
12
12
口頭による計画又は指示
0
0
9
9
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
2
2
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
29
29
口頭による計画又は指示の変更
0
0
5
5
その他の計画又は指示に関する場面
4
18
430
452
管理
3
39
1,548
1,590
準備
0
3
170
173
実施中
10
21
968
999
その他
34
34
1,349
1,417
合計
366
514
13,854
14,734
年報の詳細はこちら
2011年1月-3月(第25回報告書分)
2011年4月-6月(第26回報告書分)
2011年7月-9月(第27回報告書分)
2011年10月-12月(第28回報告書分)