ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年10月-12月(第28回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
2011年
10月〜12月
2011年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   7   23   7   23  
オーダリングによる処方箋の作成
3   11   4   17   43   141   50   169  
口頭による処方指示
1   1   0   1   1   7   2   9  
手書きによる処方の変更
0   0   0   2   4   11   4   13  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   16   38   16   38  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   3   8   3   8  
その他の処方に関する場面
27   81   1   3   25   91   53   175  
内服薬調剤
4   37   5   20   100   479   109   536  
注射薬調剤
4   24   5   23   83   309   92   356  
血液製剤調剤
0   0   1   1   1   1   2   2  
外用薬調剤
0   3   0   1   15   57   15   61  
その他の調剤に関する場面
2   4   1   3   9   23   12   30  
内服薬製剤管理
0   0   0   2   6   28   6   30  
注射薬製剤管理
1   1   1   2   9   53   11   56  
血液製剤管理
0   0   0   0   2   6   2   6  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   4   8   4   8  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   1   1   5   30   6   31  
与薬準備
5   13   3   33   244   839   252   885  
皮下・筋肉注射
0   0   3   5   49   214   52   219  
静脈注射
2   7   2   16   94   390   98   413  
動脈注射
0   0   0   0   3   10   3   10  
末梢静脈点滴
2   9   4   15   133   572   139   596  
中心静脈注射
0   2   2   10   52   215   54   227  
内服
7   16   11   28   433   1,655   451   1,699  
外用
0   0   0   0   23   107   23   107  
坐剤
0   0   0   1   3   22   3   23  
吸入
0   0   0   1   5   19   5   20  
点鼻・点耳・点眼
0   0   2   2   9   44   11   46  
その他与薬に関する場面
0   0   2   5   23   87   25   92  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   0   0   0   0   0   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   1   0   0   0   0   0   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   1   0   0   0   1  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   1   1   1   1  
準備
2   2   0   2   0   1   2   5  
実施
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   2   2   2   2  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   1   0   1  
製剤の交付
0   2   0   0   2   7   2   9  
その他の輸血準備に関する場面
0   2   0   0   4   22   4   24  
実施
0   1   1   7   7   34   8   42  
その他の輸血実施に関する場面
2   5   0   1   2   17   4   23  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   4   1   4  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   4   10   4   10  
口頭による指示
0   0   0   2   1   7   1   9  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   2   4   2   4  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   3   5   3   5  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の指示に関する場面
0   0   0   1   12   68   12   69  
管理
1   6   1   6   20   67   22   79  
その他の管理に関する場面
1   1   0   1   4   15   5   17  
準備
2   8   0   6   16   58   18   72  
その他の準備に関する場面
0   1   2   2   2   10   4   13  
実施
3   10   0   14   64   267   67   291  
その他の治療・処置に関する場面
0   1   0   11   17   64   17   76  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   1   0   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示
0   0   0   0   1   2   1   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
1   8   1   2   4   26   6   36  
管理
0   1   7   10   19   64   26   75  
準備
0   1   3   11   16   62   19   74  
使用中
0   2   1   7   24   143   25   152  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   1   1   1   1   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   7   10   33   70   256   80   296  
管理
10   12   4   19   61   318   75   349  
準備
1   1   0   0   3   8   4   9  
使用中
1   11   11   42   257   999   269   1,052  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   5   17   5   17  
オーダリングによる指示の作成
1   2   1   1   16   45   18   48  
口頭による指示
1   1   0   0   2   12   3   13  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   2   6   2   6  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の指示に関する場面
1   3   0   1   50   194   51   198  
管理
1   3   0   1   34   132   35   136  
準備
3   4   1   4   57   213   61   221  
実施中
4   9   2   20   169   656   175   685  
療養上の場面に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   10   15   10   15  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   6   12   6   12  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   0   9   0   9  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   2   2   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   23   29   23   29  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   5   2   5  
その他の計画又は指示に関する場面
0   4   4   18   127   430   131   452  
管理
0   3   7   39   329   1,548   336   1,590  
準備
0   0   0   3   34   170   34   173  
実施中
3   10   6   21   280   968   289   999  
その他
13   34   8   34   324   1,349   345   1,417  
合計
109   366   118   514   3,497   13,854   3,724   14,734