ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年4月－6月（第26回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   11   13   11   13   オーダリングによる処方箋の作成 2   6   6   11   47   77   55   94   口頭による処方指示 0   0   0   1   0   2   0   3   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   3   6   3   6   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   10   17   10   17   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の処方に関する場面 27   53   1   1   26   40   54   94   内服薬調剤 24   29   6   11   137   267   167   307   注射薬調剤 10   18   10   15   82   152   102   185   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 2   2   0   1   19   25   21   28   その他の調剤に関する場面 0   2   2   2   3   14   5   18   内服薬製剤管理 0   0   1   2   2   8   3   10   注射薬製剤管理 0   0   0   0   13   22   13   22   血液製剤管理 0   0   0   0   3   3   3   3   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   7   15   7   15   与薬準備 4   6   16   24   172   352   192   382   皮下・筋肉注射 0   0   0   2   60   109   60   111   静脈注射 1   3   7   10   109   194   117   207   動脈注射 0   0   0   0   0   4   0   4   末梢静脈点滴 2   3   5   9   137   284   144   296   中心静脈注射 2   2   2   5   57   112   61   119   内服 3   6   6   14   390   796   399   816   外用 0   0   0   0   24   51   24   51   坐剤 0   0   0   1   5   11   5   12   吸入 0   0   0   1   4   10   4   11   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   13   23   13   23   その他与薬に関する場面 0   0   1   3   25   41   26   44   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   1   0   0   0   1   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   2   1   1   1   3   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の輸血準備に関する場面 1   2   0   0   7   15   8   17   実施 0   1   0   5   6   15   6   21   その他の輸血実施に関する場面 1   3   0   1   4   8   5   12   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   6   4   6   口頭による指示 0   0   1   2   2   5   3   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   12   31   13   32   管理 2   5   1   3   11   27   14   35   その他の管理に関する場面 0   0   0   1   1   5   1   6   準備 1   5   3   5   14   30   18   40   その他の準備に関する場面 1   1   0   0   6   7   7   8   実施 2   6   3   7   73   133   78   146   その他の治療・処置に関する場面 0   1   2   7   15   30   17   38   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   2   1   2   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 3   7   0   1   7   13   10   21   管理 0   1   1   3   18   37   19   41   準備 0   0   1   4   12   31   13   35   使用中 2   2   2   3   50   82   54   87   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   1   1   0   0   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 2   3   7   13   63   113   72   129   管理 1   2   5   10   78   179   84   191   準備 0   0   0   0   4   5   4   5   使用中 2   7   13   20   263   501   278   528   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   9   9   9   9   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   14   21   14   22   口頭による指示 0   0   0   0   1   7   1   7   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   3   2   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の指示に関する場面 1   2   0   0   49   90   50   92   管理 2   2   0   0   35   61   37   63   準備 0   1   2   3   61   101   63   105   実施中 2   2   4   12   171   306   177   320   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 1   3   7   10   98   191   106   204   管理 1   2   8   24   371   807   380   833   準備 0   0   1   3   36   84   37   87   実施中 2   6   9   11   231   428   242   445   その他 3   17   8   16   340   646   351   679   合計 108   213   143   283   3,438   6,704   3,689   7,200