ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年4月-6月(第26回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
11
13
11
13
オーダリングによる処方箋の作成
2
6
6
11
47
77
55
94
口頭による処方指示
0
0
0
1
0
2
0
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
3
6
3
6
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
10
17
10
17
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の処方に関する場面
27
53
1
1
26
40
54
94
内服薬調剤
24
29
6
11
137
267
167
307
注射薬調剤
10
18
10
15
82
152
102
185
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
2
2
0
1
19
25
21
28
その他の調剤に関する場面
0
2
2
2
3
14
5
18
内服薬製剤管理
0
0
1
2
2
8
3
10
注射薬製剤管理
0
0
0
0
13
22
13
22
血液製剤管理
0
0
0
0
3
3
3
3
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
7
15
7
15
与薬準備
4
6
16
24
172
352
192
382
皮下・筋肉注射
0
0
0
2
60
109
60
111
静脈注射
1
3
7
10
109
194
117
207
動脈注射
0
0
0
0
0
4
0
4
末梢静脈点滴
2
3
5
9
137
284
144
296
中心静脈注射
2
2
2
5
57
112
61
119
内服
3
6
6
14
390
796
399
816
外用
0
0
0
0
24
51
24
51
坐剤
0
0
0
1
5
11
5
12
吸入
0
0
0
1
4
10
4
11
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
13
23
13
23
その他与薬に関する場面
0
0
1
3
25
41
26
44
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
1
1
0
0
0
0
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
1
0
0
0
1
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
2
1
1
1
3
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の輸血準備に関する場面
1
2
0
0
7
15
8
17
実施
0
1
0
5
6
15
6
21
その他の輸血実施に関する場面
1
3
0
1
4
8
5
12
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
4
6
4
6
口頭による指示
0
0
1
2
2
5
3
7
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
12
31
13
32
管理
2
5
1
3
11
27
14
35
その他の管理に関する場面
0
0
0
1
1
5
1
6
準備
1
5
3
5
14
30
18
40
その他の準備に関する場面
1
1
0
0
6
7
7
8
実施
2
6
3
7
73
133
78
146
その他の治療・処置に関する場面
0
1
2
7
15
30
17
38
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
2
1
2
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
3
7
0
1
7
13
10
21
管理
0
1
1
3
18
37
19
41
準備
0
0
1
4
12
31
13
35
使用中
2
2
2
3
50
82
54
87
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
1
1
0
0
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
2
3
7
13
63
113
72
129
管理
1
2
5
10
78
179
84
191
準備
0
0
0
0
4
5
4
5
使用中
2
7
13
20
263
501
278
528
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
9
9
9
9
オーダリングによる指示の作成
0
1
0
0
14
21
14
22
口頭による指示
0
0
0
0
1
7
1
7
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
3
2
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の指示に関する場面
1
2
0
0
49
90
50
92
管理
2
2
0
0
35
61
37
63
準備
0
1
2
3
61
101
63
105
実施中
2
2
4
12
171
306
177
320
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
3
0
3
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
2
2
2
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
2
4
2
4
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の計画又は指示に関する場面
1
3
7
10
98
191
106
204
管理
1
2
8
24
371
807
380
833
準備
0
0
1
3
36
84
37
87
実施中
2
6
9
11
231
428
242
445
その他
3
17
8
16
340
646
351
679
合計
108
213
143
283
3,438
6,704
3,689
7,200