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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年1月-12月(平成23年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 20,009
| 26.7
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観察を怠った
| 7,314
| 9.8
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報告が遅れた(怠った)
| 879
| 1.2
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記録などに不備があった
| 861
| 1.2
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連携ができていなかった
| 4,764
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 3,771
| 5.0
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判断を誤った
| 5,860
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 2,726
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 2,038
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 6,261
| 8.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 390
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 2,363
| 3.2
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その他
| 3,093
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 897
| 1.2
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医薬品
| 1,381
| 1.8
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医療機器
| 605
| 0.8
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施設・設備
| 535
| 0.7
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諸物品
| 499
| 0.7
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患者側
| 2,610
| 3.5
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その他
| 827
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 2,649
| 3.5
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仕組み
| 582
| 0.8
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ルールの不備
| 1,110
| 1.5
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その他
| 2,840
| 3.8
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合計
| 74,864
| 100.0
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