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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年10月-12月(第28回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2011年10月〜12月
| 2011年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,217
| 26.6
| 20,009
| 26.7
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観察を怠った
| 1,842
| 9.4
| 7,314
| 9.8
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報告が遅れた(怠った)
| 230
| 1.2
| 879
| 1.2
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記録などに不備があった
| 248
| 1.3
| 861
| 1.2
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連携ができていなかった
| 1,238
| 6.3
| 4,764
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 986
| 5.0
| 3,771
| 5.0
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判断を誤った
| 1,523
| 7.8
| 5,860
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 757
| 3.9
| 2,726
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 526
| 2.7
| 2,038
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,659
| 8.5
| 6,261
| 8.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 97
| 0.5
| 390
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 556
| 2.8
| 2,363
| 3.2
|
その他
| 857
| 4.4
| 3,093
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 265
| 1.4
| 897
| 1.2
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医薬品
| 366
| 1.9
| 1,381
| 1.8
|
医療機器
| 167
| 0.9
| 605
| 0.8
|
施設・設備
| 118
| 0.6
| 535
| 0.7
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諸物品
| 132
| 0.7
| 499
| 0.7
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患者側
| 707
| 3.6
| 2,610
| 3.5
|
その他
| 205
| 1.0
| 827
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 730
| 3.7
| 2,649
| 3.5
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仕組み
| 137
| 0.7
| 582
| 0.8
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ルールの不備
| 284
| 1.4
| 1,110
| 1.5
|
その他
| 769
| 3.9
| 2,840
| 3.8
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合計
| 19,616
| 100.0
| 74,864
| 100.0
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