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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年4月-6月(第26回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2011年4月〜6月
| 2011年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,132
| 27.8
| 9,638
| 27.4
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観察を怠った
| 1,786
| 9.7
| 3,455
| 9.8
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報告が遅れた(怠った)
| 210
| 1.1
| 402
| 1.1
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記録などに不備があった
| 220
| 1.2
| 398
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,160
| 6.3
| 2,221
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 896
| 4.9
| 1,715
| 4.9
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判断を誤った
| 1,409
| 7.6
| 2,739
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 602
| 3.3
| 1,207
| 3.4
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技術・手技が未熟だった
| 484
| 2.6
| 931
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,523
| 8.3
| 2,944
| 8.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 103
| 0.6
| 200
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 576
| 3.1
| 1,096
| 3.1
|
その他
| 822
| 4.5
| 1,463
| 4.2
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 201
| 1.1
| 409
| 1.2
|
医薬品
| 352
| 1.9
| 685
| 1.9
|
医療機器
| 153
| 0.8
| 290
| 0.8
|
施設・設備
| 125
| 0.7
| 254
| 0.7
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諸物品
| 99
| 0.5
| 232
| 0.7
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患者側
| 633
| 3.4
| 1,230
| 3.5
|
その他
| 200
| 1.1
| 395
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 673
| 3.7
| 1,242
| 3.5
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仕組み
| 140
| 0.8
| 277
| 0.8
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ルールの不備
| 290
| 1.6
| 540
| 1.5
|
その他
| 645
| 3.5
| 1,259
| 3.6
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合計
| 18,434
| 100.0
| 35,222
| 100.0
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