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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年1月-12月(2017年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 20,254
| 23.0
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観察を怠った
| 7,089
| 8.1
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報告が遅れた(怠った)
| 995
| 1.1
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記録などに不備があった
| 973
| 1.1
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連携ができていなかった
| 5,537
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 4,131
| 4.7
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判断を誤った
| 7,040
| 8.0
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 3,127
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 2,342
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 8,552
| 9.7
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 452
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 3,640
| 4.1
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その他
| 4,070
| 4.6
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 974
| 1.1
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医薬品
| 1,380
| 1.6
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医療機器
| 571
| 0.6
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施設・設備
| 628
| 0.7
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諸物品
| 606
| 0.7
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患者側
| 2,677
| 3.0
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その他
| 1,339
| 1.5
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その他 | 教育・訓練
| 2,710
| 3.1
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仕組み
| 714
| 0.8
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ルールの不備
| 1,232
| 1.4
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その他
| 6,889
| 7.8
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合計
| 87,922
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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