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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年7月-9月(第51回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2017年7月〜9月
| 2017年1月〜9月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,589
| 25.8
| 15,658
| 23.1
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観察を怠った
| 1,371
| 7.7
| 5,388
| 7.9
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報告が遅れた(怠った)
| 194
| 1.1
| 771
| 1.1
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記録などに不備があった
| 190
| 1.1
| 744
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,043
| 5.9
| 4,290
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 796
| 4.5
| 3,177
| 4.7
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判断を誤った
| 1,334
| 7.5
| 5,477
| 8.1
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 747
| 4.2
| 2,363
| 3.5
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技術・手技が未熟だった
| 561
| 3.2
| 1,749
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,404
| 7.9
| 6,662
| 9.8
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 100
| 0.6
| 344
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 571
| 3.2
| 2,895
| 4.3
|
その他
| 795
| 4.5
| 3,302
| 4.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 177
| 1.0
| 787
| 1.2
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医薬品
| 339
| 1.9
| 1,042
| 1.5
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医療機器
| 148
| 0.8
| 442
| 0.7
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施設・設備
| 114
| 0.6
| 486
| 0.7
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諸物品
| 114
| 0.6
| 428
| 0.6
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患者側
| 656
| 3.7
| 2,018
| 3.0
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その他
| 230
| 1.3
| 1,071
| 1.6
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その他 | 教育・訓練
| 620
| 3.5
| 2,062
| 3.0
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仕組み
| 169
| 1.0
| 546
| 0.8
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ルールの不備
| 308
| 1.7
| 944
| 1.4
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その他
| 1,219
| 6.9
| 5,146
| 7.6
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合計
| 17,789
| 100.0
| 67,792
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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