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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年10月-12月(第32回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,369
| 11,634
| 33
| 139
| 164
| 704
| 110
| 524
| 473
| 1,802
| 444
| 1,729
| 480
| 2,138
| 333
| 1,567
| 4,406
| 20,237
|
観察を怠った
| 360
| 1,732
| 4
| 26
| 50
| 222
| 29
| 165
| 570
| 2,156
| 45
| 177
| 605
| 2,232
| 105
| 400
| 1,768
| 7,110
|
報告が遅れた(怠った)
| 93
| 423
| 2
| 12
| 13
| 42
| 5
| 24
| 13
| 67
| 24
| 104
| 19
| 82
| 33
| 137
| 202
| 891
|
記録などに不備があった
| 123
| 540
| 0
| 5
| 5
| 36
| 5
| 26
| 8
| 25
| 26
| 84
| 20
| 57
| 32
| 121
| 219
| 894
|
連携ができていなかった
| 547
| 2,631
| 13
| 63
| 44
| 225
| 20
| 109
| 189
| 628
| 117
| 485
| 172
| 642
| 146
| 584
| 1,248
| 5,367
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 204
| 1,061
| 0
| 7
| 13
| 46
| 6
| 21
| 198
| 748
| 27
| 135
| 405
| 1,693
| 90
| 336
| 943
| 4,047
|
判断を誤った
| 369
| 1,734
| 5
| 25
| 50
| 196
| 15
| 83
| 457
| 1,593
| 68
| 264
| 430
| 1,782
| 114
| 402
| 1,508
| 6,079
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 306
| 1,624
| 6
| 40
| 30
| 135
| 29
| 130
| 73
| 252
| 56
| 264
| 54
| 252
| 40
| 204
| 594
| 2,901
|
技術・手技が未熟だった
| 161
| 914
| 4
| 18
| 39
| 134
| 15
| 67
| 73
| 295
| 29
| 143
| 37
| 181
| 32
| 134
| 390
| 1,886
|
勤務状況が繁忙だった
| 693
| 3,342
| 13
| 54
| 31
| 163
| 32
| 111
| 267
| 1,035
| 113
| 457
| 280
| 1,052
| 170
| 624
| 1,599
| 6,838
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 52
| 214
| 3
| 7
| 2
| 10
| 1
| 6
| 17
| 43
| 8
| 28
| 17
| 62
| 12
| 46
| 112
| 416
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 299
| 1,294
| 8
| 27
| 15
| 88
| 12
| 51
| 79
| 294
| 59
| 219
| 74
| 230
| 105
| 334
| 651
| 2,537
|
その他
| 255
| 1,486
| 4
| 18
| 25
| 110
| 15
| 87
| 110
| 456
| 57
| 251
| 114
| 402
| 91
| 356
| 671
| 3,166
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 93
| 658
| 3
| 10
| 7
| 38
| 6
| 25
| 8
| 32
| 26
| 125
| 14
| 51
| 31
| 174
| 188
| 1,113
|
医薬品
| 203
| 1,312
| 0
| 1
| 2
| 16
| 2
| 5
| 6
| 28
| 3
| 16
| 6
| 62
| 5
| 20
| 227
| 1,460
|
医療機器
| 16
| 107
| 0
| 1
| 7
| 51
| 31
| 234
| 26
| 88
| 10
| 43
| 3
| 33
| 3
| 39
| 96
| 596
|
施設・設備
| 26
| 104
| 0
| 2
| 2
| 11
| 5
| 23
| 19
| 76
| 3
| 14
| 70
| 231
| 11
| 42
| 136
| 503
|
諸物品
| 13
| 99
| 1
| 4
| 4
| 24
| 6
| 20
| 23
| 90
| 5
| 29
| 58
| 229
| 11
| 62
| 121
| 557
|
患者側
| 109
| 650
| 0
| 2
| 4
| 34
| 3
| 12
| 152
| 548
| 8
| 43
| 252
| 1,101
| 13
| 81
| 541
| 2,471
|
その他
| 77
| 394
| 0
| 3
| 10
| 43
| 8
| 37
| 27
| 92
| 17
| 68
| 54
| 155
| 27
| 120
| 220
| 912
|
その他 | 教育・訓練
| 280
| 1,554
| 5
| 28
| 19
| 89
| 15
| 96
| 56
| 224
| 40
| 171
| 92
| 362
| 61
| 224
| 568
| 2,748
|
仕組み
| 61
| 358
| 2
| 2
| 7
| 28
| 2
| 17
| 4
| 21
| 17
| 63
| 8
| 42
| 9
| 54
| 110
| 585
|
ルールの不備
| 132
| 734
| 2
| 8
| 13
| 73
| 5
| 43
| 20
| 94
| 19
| 131
| 17
| 78
| 20
| 88
| 228
| 1,249
|
その他
| 398
| 1,704
| 9
| 33
| 47
| 196
| 24
| 93
| 228
| 636
| 93
| 291
| 225
| 703
| 167
| 679
| 1,191
| 4,335
|
合計
| 7,239
| 36,303
| 117
| 535
| 603
| 2,714
| 401
| 2,009
| 3,096
| 11,323
| 1,314
| 5,334
| 3,506
| 13,852
| 1,661
| 6,828
| 17,937
| 78,898
|
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