事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0835C1A72BC81152
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院の方で、家でも内服の自己管理をされており、今回入院中の内服は2回であり、自己管理可能であると判断する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0D556F16A75CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを4.25mg内服している患者で、手術のため2日間休薬していた。 主治医よりその2日後からワーファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC8F0B536E78947
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回1錠服用指示の内服薬を1回2錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E24026D46635DE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕‐内服自己管理へ変更していた。 内服の確認を実施すると、アスパラK1錠とプラザキサ1錠の残薬が朝1回分多くあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2225082BA2BAB568
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤より転棟してきたインスリン自己管理の患者に対し、インスリン量をダブルチェックし本人へ伝えた。インスリン量の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222FD470CF663D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に服用指示の内服薬を服用しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230F349339BC287A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一時指示で「本日で補液終了します。抗生剤は内服へ移行」との指示あり。引継ぎ時にそのように指示を引き継ぐ。しかし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0E74E054E5BAF2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B955666BB21BBC9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(飲み忘れ)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C1F79C05F38AD7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後にインスリンを投与することになっていたが、忘れてしまい投与しなかった。