ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年1月－12月（平成28年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   5   167   172   処方遅延 0   0   7   7   処方量間違い 2   7   80   89   重複処方 0   5   20   25   禁忌薬剤の処方 1   4   12   17   対象患者処方間違い 0   0   16   16   処方薬剤間違い 0   4   38   42   処方単位間違い 1   0   11   12   投与方法処方間違い 1   2   23   26   その他の処方に関する内容 4   8   152   164   調剤忘れ 1   0   24   25   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   2   51   53   秤量間違い調剤 0   1   9   10   数量間違い 3   4   113   120   分包間違い 0   1   16   17   規格間違い調剤 1   5   72   78   単位間違い調剤 0   1   9   10   薬剤取り違え調剤 11   9   144   164   説明文書の取り違え 0   0   2   2   交付患者間違い 1   0   17   18   薬剤・製剤の取り違え交付 0   2   18   20   期限切れ製剤の交付 0   0   1   1   その他の調剤に関する内容 7   8   172   187   薬袋・ボトルの記載間違い 1   1   11   13   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   5   5   その他の製剤管理に関する内容 6   6   164   176   過剰与薬準備 2   5   58   65   過少与薬準備 1   2   59   62   与薬時間・日付間違い 0   3   78   81   重複与薬 0   1   16   17   禁忌薬剤の与薬 0   2   5   7   投与速度速すぎ 0   0   11   11   投与速度遅すぎ 0   0   5   5   患者間違い 1   6   44   51   薬剤間違い 2   9   80   91   単位間違い 1   2   15   18   投与方法間違い 1   3   14   18   無投薬 0   4   129   133   混合間違い 2   9   30   41   その他の与薬準備に関する内容 5   11   296   312   過剰投与 2   19   461   482   過少投与 1   9   407   417   投与時間・日付間違い 4   8   329   341   重複投与 0   3   93   96   禁忌薬剤の投与 0   0   34   34   投与速度速すぎ 0   7   161   168   投与速度遅すぎ 0   0   44   44   患者間違い 3   7   85   95   薬剤間違い 1   3   112   116   単位間違い 0   1   26   27   投与方法間違い 6   6   105   117   無投薬 7   23   1,144   1,174   その他の与薬に関する内容 5   33   538   576   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   2   2   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   1   1   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   2   2   未実施 0   0   2   2   検体取り違え 0   0   3   3   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   11   12   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 1   0   1   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 1   0   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   1   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   17   17   過剰投与 0   0   1   1   過少投与 0   0   1   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   3   3   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   1   1   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 1   1   20   22   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   4   4   指示遅延 0   0   2   2   対象患者指示間違い 0   0   2   2   治療・処置指示間違い 0   0   12   12   日程間違い 0   0   6   6   時間間違い 0   0   2   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 2   1   15   18   治療・処置の管理 1   5   27   33   その他の治療・処置の管理に関する内容 3   3   28   34   医療材料取り違え 1   1   7   9   患者体位の誤り 0   1   3   4   消毒・清潔操作の誤り 0   1   5   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 6   7   100   113   患者間違い 1   0   8   9   部位取違え 0   0   7   7   方法（手技）の誤り 1   4   35   40   未実施・忘れ 1   2   45   48   中止・延期 0   0   2   2   日程・時間の誤り 0   1   4   5   順番の誤り 0   0   0   0   不必要行為の実施 2   0   11   13   誤嚥 0   0   1   1   誤飲 0   0   0   0   異物の体内残存 0   1   14   15   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   4   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 32   17   168   217   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   9   10   保守・点検不良 0   0   13   13   保守・点検忘れ 0   0   7   7   使用中の点検・管理ミス 4   4   48   56   破損 0   0   9   9   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   1   42   44   組み立て 0   1   9   10   設定条件間違い 0   0   6   6   設定忘れ 1   0   6   7   電源入れ忘れ 0   0   6   6   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   1   2   3   使用前の点検・管理ミス 1   1   21   23   破損 0   0   1   1   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 2   5   21   28   医療機器等・医療材料の不適切使用 2   3   36   41   誤作動 1   0   9   10   故障 0   5   14   19   破損 0   1   23   24   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 3   3   87   93   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   3   3   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 1   0   19   20   点検忘れ 0   0   3   3   点検不良 0   1   4   5   使用中の点検・管理ミス 0   6   71   77   破損 0   4   11   15   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   9   215   226   組み立て 0   0   3   3   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 1   0   4   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 1   0   7   8   点滴漏れ 0   2   39   41   自己抜去 2   37   937   976   自然抜去 1   13   124   138   接続はずれ 3   3   89   95   未接続 0   0   6   6   閉塞 0   5   54   59   切断・破損 1   8   54   63   接続間違い 0   1   9   10   三方活栓操作間違い 0   2   27   29   ルートクランプエラー 0   3   26   29   空気混入 2   0   2   4   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 1   4   20   25   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   4   89   94   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   0   19   20   指示遅延 0   0   9   9   対象患者指示間違い 2   1   6   9   指示検査の間違い 8   0   22   30   その他の検査の指示に関する内容 2   3   84   89   分析機器・器具管理 0   0   6   6   試薬管理 0   0   0   0   データ紛失 0   0   1   1   計算・入力・暗記 0   0   9   9   その他の検査の管理に関する内容 1   1   102   104   患者取違え 0   0   24   24   検体取違え 0   0   17   17   検体紛失 0   0   6   6   検査機器・器具の準備 0   0   36   36   検体破損 0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 9   4   230   243   患者取違え 1   1   46   48   検体取違え 1   1   20   22   試薬の間違い 0   0   5   5   検体紛失 1   0   26   27   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   67   68   検体採取時のミス 2   4   115   121   検体破損 0   0   10   10   検体のコンタミネーション 0   0   2   2   データ取違え 0   0   12   12   結果報告 2   0   68   70   その他の検査の実施に関する内容 11   11   510   532   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   1   9   10   計画又は指示の遅延 0   1   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   3   3   計画又は指示内容間違い 0   0   6   6   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   30   31   拘束・抑制 0   0   7   7   給食の内容の間違い 0   0   51   51   安静指示 0   1   19   20   禁食指示 1   10   32   43   外出・外泊許可 0   0   26   26   異物混入 0   0   20   20   転倒 5   55   1,503   1,563   転落 4   12   434   450   衝突 0   0   11   11   誤嚥 0   0   3   3   誤飲 0   0   6   6   誤配膳 0   0   37   37   遅延 0   0   5   5   実施忘れ 0   1   55   56   搬送先間違い 0   0   4   4   患者間違い 0   0   29   29   延食忘れ 0   0   1   1   中止の忘れ 0   0   6   6   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   25   25   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   13   13   不必要行為の実施 0   0   16   16   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 10   16   315   341   その他 51   41   1,223   1,315   合計 280   591   13,846   14,717   年報の詳細はこちら 2016年1月－3月（第45回報告書分） 2016年4月－6月（第46回報告書分） 2016年7月－9月（第47回報告書分） 2016年10月－12月（第48回報告書分）