ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2016年7月－9月（第47回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2016年 7月〜9月 2016年 1月〜9月 (累計) 2016年 7月〜9月 2016年 1月〜9月 (累計) 2016年 7月〜9月 2016年 1月〜9月 (累計) 2016年 7月〜9月 2016年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   4   5   43   154   47   159   処方遅延 0   0   0   0   3   5   3   5   処方量間違い 0   2   0   5   27   59   27   66   重複処方 0   0   0   2   2   11   2   13   禁忌薬剤の処方 0   1   0   2   2   7   2   10   対象患者処方間違い 0   0   0   0   5   12   5   12   処方薬剤間違い 0   0   0   2   9   22   9   24   処方単位間違い 0   1   0   0   7   8   7   9   投与方法処方間違い 0   0   1   2   10   17   11   19   その他の処方に関する内容 1   3   6   7   44   111   51   121   調剤忘れ 0   0   0   0   9   18   9   18   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   2   2   17   35   19   37   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   3   1   3   数量間違い 0   3   0   1   30   79   30   83   分包間違い 0   0   0   0   4   14   4   14   規格間違い調剤 1   1   2   3   20   48   23   52   単位間違い調剤 0   0   0   0   4   7   4   7   薬剤取り違え調剤 3   7   2   7   34   99   39   113   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   交付患者間違い 0   0   0   0   3   12   3   12   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   2   6   15   7   17   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 2   4   1   5   46   117   49   126   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   4   10   4   10   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の製剤管理に関する内容 1   2   0   6   40   107   41   115   過剰与薬準備 1   1   1   4   11   38   13   43   過少与薬準備 0   1   1   1   13   38   14   40   与薬時間・日付間違い 0   0   0   1   31   57   31   58   重複与薬 0   0   0   1   3   13   3   14   禁忌薬剤の与薬 0   0   1   2   1   3   2   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   6   10   6   10   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   5   2   5   患者間違い 0   0   2   6   10   30   12   36   薬剤間違い 0   2   1   5   17   57   18   64   単位間違い 0   1   1   2   6   12   7   15   投与方法間違い 0   1   1   1   6   13   7   15   無投薬 0   0   0   4   43   102   43   106   混合間違い 0   2   1   1   8   18   9   21   その他の与薬準備に関する内容 2   2   2   6   73   202   77   210   過剰投与 1   2   7   14   120   318   128   334   過少投与 1   1   2   5   114   297   117   303   投与時間・日付間違い 0   2   2   5   95   239   97   246   重複投与 0   0   0   2   27   66   27   68   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   10   27   10   27   投与速度速すぎ 0   0   3   6   44   119   47   125   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   15   37   15   37   患者間違い 1   3   1   5   19   62   21   70   薬剤間違い 0   1   2   3   29   78   31   82   単位間違い 0   0   1   1   8   15   9   16   投与方法間違い 1   2   3   5   31   80   35   87   無投薬 4   5   12   18   308   812   324   835   その他の与薬に関する内容 3   5   6   17   146   370   155   392   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   未実施 0   0   0   0   1   2   1   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   1   1   5   8   6   9   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   5   13   5   13   過剰投与 0   0   0   0   1   1   1   1   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   3   1   3   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   1   7   14   7   15   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   指示遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   6   9   6   9   日程間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   時間間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   2   0   1   2   11   2   14   治療・処置の管理 0   0   0   5   10   24   10   29   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   3   1   3   5   21   7   27   医療材料取り違え 1   1   0   0   0   3   1   4   患者体位の誤り 0   0   0   1   0   2   0   3   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   2   5   2   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   5   3   6   32   80   37   91   患者間違い 0   1   0   0   2   5   2   6   部位取違え 0   0   0   0   0   4   0   4   方法（手技）の誤り 0   1   1   4   11   20   12   25   未実施・忘れ 0   0   0   1   9   27   9   28   中止・延期 0   0   0   0   0   1   0   1   日程・時間の誤り 0   0   0   1   2   3   2   4   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 1   2   0   0   3   9   4   11   誤嚥 0   0   0   0   0   1   0   1   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   1   2   12   2   13   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 15   20   4   12   55   122   74   154   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   2   5   3   6   保守・点検不良 0   0   0   0   3   8   3   8   保守・点検忘れ 0   0   0   0   4   6   4   6   使用中の点検・管理ミス 1   4   1   3   13   37   15   44   破損 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   14   34   14   35   組み立て 0   0   1   1   1   6   2   7   設定条件間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   設定忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   電源入れ忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   2   0   2   使用前の点検・管理ミス 0   1   0   1   6   13   6   15   破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 1   2   1   3   5   12   7   17   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   1   2   9   23   11   26   誤作動 1   1   0   0   3   7   4   8   故障 0   0   1   4   3   11   4   15   破損 0   0   0   0   7   21   7   21   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   0   2   27   57   28   61   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   1   0   0   5   10   5   11   点検忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   点検不良 0   0   0   1   1   4   1   5   使用中の点検・管理ミス 0   0   4   5   15   41   19   46   破損 0   0   1   4   0   6   1   10   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   1   7   54   116   55   125   組み立て 0   0   0   0   1   3   1   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 1   1   0   0   2   2   3   3   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   1   0   0   1   3   1   4   点滴漏れ 0   0   1   2   9   29   10   31   自己抜去 1   2   6   32   252   712   259   746   自然抜去 0   0   5   10   28   92   33   102   接続はずれ 0   2   0   1   27   69   27   72   未接続 0   0   0   0   3   5   3   5   閉塞 0   0   0   2   12   34   12   36   切断・破損 0   1   1   6   10   43   11   50   接続間違い 0   0   1   1   5   7   6   8   三方活栓操作間違い 0   0   2   2   12   21   14   23   ルートクランプエラー 0   0   0   2   5   22   5   24   空気混入 0   1   0   0   1   2   1   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   1   2   3   3   14   5   18   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   3   17   57   18   60   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   6   8   6   8   指示遅延 0   0   0   0   3   7   3   7   対象患者指示間違い 0   0   0   1   1   2   1   3   指示検査の間違い 0   0   0   0   8   12   8   12   その他の検査の指示に関する内容 1   1   1   1   22   54   24   56   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   4   0   4   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   7   3   7   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   1   19   65   20   66   患者取違え 0   0   0   0   4   14   4   14   検体取違え 0   0   0   0   4   15   4   15   検体紛失 0   0   0   0   0   2   0   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   11   27   11   27   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 4   7   2   4   54   142   60   153   患者取違え 0   1   1   1   16   34   17   36   検体取違え 0   0   1   1   3   12   4   13   試薬の間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   検体紛失 0   0   0   0   9   22   9   22   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   1   10   40   10   41   検体採取時のミス 1   1   0   1   26   73   27   75   検体破損 0   0   0   0   3   8   3   8   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   2   1   2   データ取違え 0   0   0   0   1   7   1   7   結果報告 0   1   0   0   17   41   17   42   その他の検査の実施に関する内容 2   6   4   8   112   357   118   371   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   1   2   5   2   6   計画又は指示の遅延 0   0   1   1   0   1   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   8   22   8   22   拘束・抑制 0   0   0   0   1   6   1   6   給食の内容の間違い 0   0   0   0   6   37   6   37   安静指示 0   0   0   1   8   16   8   17   禁食指示 0   1   0   0   10   26   10   27   外出・外泊許可 0   0   0   0   5   22   5   22   異物混入 0   0   0   0   8   13   8   13   転倒 1   4   16   42   382   1,079   399   1,125   転落 1   2   5   12   101   322   107   336   衝突 0   0   0   0   2   11   2   11   誤嚥 0   0   0   0   2   2   2   2   誤飲 0   0   0   0   1   3   1   3   誤配膳 0   0   0   0   11   28   11   28   遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   実施忘れ 0   0   0   0   11   37   11   37   搬送先間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   患者間違い 0   0   0   0   12   19   12   19   延食忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   中止の忘れ 0   0   0   0   3   4   3   4   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   9   14   9   14   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   1   10   1   10   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   11   3   11   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   6   1   9   80   224   82   239   その他 10   32   12   31   311   975   333   1,038   合計 70   176   155   418   3,632   9,946   3,857   10,540