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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0740C635EB676
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B10CB31CB7155F2
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
救急患者の頭部MRI撮影時に、MRI用ストレッチャーに患者を移乗させた。検査の用意をするためその場を離れたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4A998E736F6BC4
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
問診票ではメトグルコの休薬指示が出ていたが患者が誤って飲んでしまったとのこと
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65675480D957CCDC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4年前にCanon製CT装置を導入して以来、停電の都度、X線管球ローターの回転軸ロックが生じ、撮影ができない状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A422050B822AB4B
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査の患者で増毛パウダーを付けていた。直前に本人の申し出があり検査は中止になった。レントゲンで腰椎撮影の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6D5CD4AD5E83EB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓ダイナミック検査実施した患者。ルート確保し、検査室へ案内した。その後、造影剤の種類・ルートの接続・刺入部す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H747683EA4EB61EF4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査で使用したソセゴンの空アンプルを紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E83C8207BEFD91
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
問診票の糖尿病にかかるお薬を服用していますか?の欄にはメトグルコと記載されているが主治医確認票では「ビグアノイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85128924C993937A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:10造影CTのため、当事者が穿刺後、隣のCT室にてCTガイド下マーキング介助に入るため退室。15:15撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96396A4581A33463
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊柱管狭窄症にて体動困難となり、入院した患者。他院でインスリンと持続血糖測定器(リブレ)が導入されていた。入院...