事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D41B6B5ACD08D02
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯よりガべキを右前腕より投与。投与中漏れあり差し替え、クーリング施行していた。発赤なし。 夜勤者の16時ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9D5BFAA23A3D5E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノバール100mg1A、大塚糖液5%100mlの皮下注射のため、薬液を持参し病室へ行った。薬液のラベルとベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427399879097BA60
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダはセフトリアキソンナトリウムであったが、担当看護師が準備したのはセファゾリンナトリウムであった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C750AACC7FDF6C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
約2ヶ月前に退院した患者の持参薬が、病棟に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1D684E539EE3E6C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血圧を測定し、指示通り内服するように伝えていた。しかし、日勤担当が内服薬の確認すると、「朝なにも言われてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6F448A41E1D2C63
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6日勤帯で4/7追加分のエンレスト、オーグメンチンの処方あり。日勤者がインチャージを受けた。その後処方カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4B94AB83AF33CEB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン朝夕0.5T内服中の患者。患者より「ピンクの薬が足りない」と言われた。ゴミ箱を探すと、薬袋の中にプレ...