事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
327件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018CA8FE03F70DF1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し（10：3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A286F13E6C801F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●／27 17：50看護師Aは夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0451ECCA0456F589
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いを発見した。（11/27発生 ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054EC6E82C80334D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の配薬時に患者さんの夕分の薬がないため、夕方は薬がないと思った。朝の配薬時に患者さんの朝分の薬がないのを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E00228BD3BEB46
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
急変時フルコードであるが、以前の他科入院時に確認したコードが急変時DNARであり、掲示板に急変時DNARと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08296352F6B95D16
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１９日の昼に内服合わせを行った際に、塩化カリウム0．2gの１包分しか残って居らず、塩化カリウムが足りないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094AC50A89723DF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベネクレクスタ錠１００ｍｇを朝食後に内服している患者。内服レベルはＡ。日勤帯の看護師が開始薬にベネクレクスタ錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
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