事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0B684684FCF74
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２より透析開始。１１／２ ９：００他当事者１（受け持ち看護師）が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0BC5135CB6714B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（受け持ち看護師）が医師より除水量指示２７００ｍｌと指示受けし、口頭で介助についた看護師に「２７００ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E569215009931B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はプライミング時患者名確認したもののダイアライザーの確認しないままプライミングを施行。 初めての機械チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A8B3EEBC083F3C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損：回路
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C4F2AD234067EA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため他院で透析実施している患者。横紋筋融解症で入院となり当院での維持透析を実施していた。当日透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CDEC8436268890
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で3回／週透析を施行している80歳代男性。5／8定期採血でHｂ14．9ｇ／ｄｌ、ダルベポエチン10マ...
▲
page
top