事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B763F995B6A1746
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル挿入時医師より食道センサーが見えないと指摘あり患者に挿入されている食道センサーを確認したところ抜けか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB0C480CEAFEB13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルアブレーションの際はフェンタニルで鎮痛を行っている。通常通り当症例にフェンタニルを使用したところ、未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4D34FCC2374077
報告年:
2023
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテル検査を行い、治療中に冠動脈の穿孔・破裂をきたした
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2114DDE757BD544D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌術後再発にて肝動脈塞栓術（ＴＡＣＥ）目的に入院となった患者。２０１３年に造影ＣＴ後にかゆみがあったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9FE0F6F5EEC856
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル治療中に血圧低下が生じ医師より、 昇圧剤薬剤投与の指示あり。心カテ室昇圧剤組成のノルアドレナリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438BEBA94754D763
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル室は、2か月前に改修工事を終え移転したばかりであった。心臓カテーテル室に常設している除細動器の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946055912E2E5477
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シビアＡＳがあり本日ＢＡＶされた患者。カテ前に抗生剤を投与予定であったが、抗生剤投与する際にミキシングできてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H957E5105E9F555D8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オビソート使用し、冠攣縮誘発試験を実施した患者。本来付属の溶解液は使用せず１００００倍に希釈するところを、溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B1BE69875673BE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５入院時に、看護師より本人へ造影剤や他薬剤、食事によるアレルギーの有無、以前に造影剤を使用しての副作用の...
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