事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872478464ED3046
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で入院した児を夜勤帯で受け持った。カルテで情報を得た際、ビクシリン注の投与量が100mg／回であり、2月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4BD229043B6AC9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性呼吸で入院している生後○日目の男児。 11：00に抗生剤投与のオーダーあり。受け持ちスタッフがビク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BF376188B8DF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両目未熟児網膜症の児の眼科診察があり、前処置のミドリンＰを、眼科診察１時間前から点眼する指示があったが、診察の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471E9BFB8075E32A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時哺乳中に医師から、リン酸ナトリウムを添加するように指示あり。ＡＣＳＹＳ指示を確認、１１時と２３時に１回２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50262EED3F402D63
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認しにいくと、時刻が1時間ずれている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD003213F662EE0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤前に電子カルテで指示確認を行っていた。その後、受け持ち予定の患児の点滴の残量等を直接確認しに行ったところ、...
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