事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E02F8BF8BA37872
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8年前僧帽弁後尖逸脱による僧帽弁閉鎖不全症（moderate MR）を指摘されている。その後、サルコイドーシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D827BF7DD4589EB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をＯＦＦにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEA88A04C50382C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のベント、サッカチューブはポンプに沿わせて装着し、フタもロックする。オクリュージョンは流入側のチューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12DD7CA9B8FD43B0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマットを使用中の患者。転室のためベッドの移送を行っていた。足側にエアマットの機械が掛かっており移送中空気を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13284C2CCCF89C13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＰＡＣＵを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のＳｐＯ２が８３〜８５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A78ADC72A107610
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心のう・胸骨下ドレーン、左右胸腔ドレーンをそれぞれＨＡＭＡにて吸引圧をかけている患者。一般指示には「ドレン：吸...
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