事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC20616A58985D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月15日14時 外科で癒着性イレウスに対して、開腹にて腸閉塞手術が実施された。 手術終盤（閉創前）で外回り看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D7304CE3E7A57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に１ｃｍの皮下出血を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F017647C5E0066
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に近くに置いてあったコッヘルが術野から落ちそうになっていることに気づかず、 数分後に落として不潔にしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0E9B562B2ED0D7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は頚椎椎弓形成の器械出しを担当していた。手術器材準備時に滅菌パックされていた頚椎スプレッターにピンホー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D7457D20C6E22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月６日に完全房室ブロックで一時ペーシング植込み後の患者様。ナースコールなくトイレ歩行した際に、一時ペーシング...
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