事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986863992F83977
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジアントウォーマー上に設置してあるパルスオキシメーターが架台ごと落下してきた。 ラジアント上で出生直後のベビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E43C510BC2B8AC3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間外手術が終了し、次の大腿骨頚部骨折の骨接合術を担当した。牽引台を使用しトラクションテーブル位にて手術は行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B979AD412BCE12
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21：40頃 夜勤帯の申し送りのあと、心電図モニターを確認すると、当該患者のモニターが入床待ちになっていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438BEBA94754D763
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル室は、2か月前に改修工事を終え移転したばかりであった。心臓カテーテル室に常設している除細動器の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40E789BC46007E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤開始前に心電図モニター装着患者をセントラルモニタにて確認し、アラーム上限値を設定。18時前にバイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB929C5EDA9C70C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記手術の器械出しを急遽担当となり、一般機械を並べる所から担当した。患者はすでに入室していて執刀開始まで時間は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655BE06410D1DF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を担当した日に、患者の寝ているマットレスに張りがなく不審に思い確認すると、コンセントやエアマットの液晶がマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65675480D957CCDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4年前にCanon製CT装置を導入して以来、停電の都度、X線管球ローターの回転軸ロックが生じ、撮影ができない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F4373FEA0FAEEB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／１２頚髄損傷に対し他院でオペされ５／１６当院に入院。静脈血栓のアセスメントシート・指示なく、弾性ストッキン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A50A3F6585076DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンセント断線による火傷（当院スタッフ） 術後の患者を手術室から病室に移動する際、血圧計の3つ穴のコンセントを...
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