事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABE50EB9EB5D42D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室でSpace OAR留置術を施行している際に、エコー画像に表示されている病院名がA病院と表示されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF4A104D834B3F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Prime Gaia使用時、他患者の麻酔台帳に誤記載した。 他の麻酔科医が他の患者の麻酔台帳を開いていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EA090B14437F7A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の救急車内の心電図画像を異なる患者に登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5097AFD930EB4CDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日本光電のセントラルモニタシステムは、Windowsで動作している。 Windows端末は深刻なシステム障害を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H548C8E19ACB5BFE1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科患者様の撮影時に、撮影した左足指にR（右） のマーカーを入れてしまった。外来診察時に整形外科ドクターよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B44A65A72FD8575
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOT導入患者が退院する際、HOT機器業者が機械搬送のため退院時付き添うことになっている。 退院日程が決まった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DB8D48DA12EE199
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ流量設定間違いによる、点滴過剰投与。ノボリンＲを２６単位、【２０ｍＥｑ】ＫＣＬ注キット２０ｍｌを３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4517662AF0EC92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅呼吸器を移動用から在宅用の呼吸器回路につなぎ替える際に、呼気と吸気を逆に繋いでしまい、つなぎ替えてから１０...
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