事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
160件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0905211F6C5EF1BB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF819D702F747B0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、最終カウントをおこなっていた。コンテナの横に針ボックスを置き、1つずつ医療材料を破棄し、カウント用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191F4B84004446E1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18：15 看護師が酸素流量計にアクアパック装着し中央配管に接続する。接続直後にアクアパックの根元が割れ、水お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0E9B562B2ED0D7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は頚椎椎弓形成の器械出しを担当していた。手術器材準備時に滅菌パックされていた頚椎スプレッターにピンホー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
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