事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE485EACB3E36D5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、サプライ室へ使用機械をもっていった。その後、サプライ室スタッフより気管支ファイバーの吸引キャップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC20616A58985D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月15日14時 外科で癒着性イレウスに対して、開腹にて腸閉塞手術が実施された。 手術終盤（閉創前）で外回り看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F98F46B9753E31E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時からエアマットレス使用中。患者体重40.8kg、エアマットレス設定40kgとして作動していたが、ポジショ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AD79DF54ABCC2A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F017647C5E0066
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に近くに置いてあったコッヘルが術野から落ちそうになっていることに気づかず、 数分後に落として不潔にしてし...
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