事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2123E2DD6E4827
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時のモニターチェックを行い電気を消した際に酸素のブレンダーに身体が接触した。 １０数分後、深夜勤務者がラウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0C0F8254B71AC3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にベッドの高さを上げようとしたがリモコンの不具合で高さが上がらなかった。電源を入れ直したりコードを差し直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1623DACCC5374B04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ時間に訪室すると酸素療法中の患者の酸素が止まっていた。酸素療法離脱を目指している患者のためナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166B5F75EB38F4D1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EVARの外回り看護担当であった。手術中、ベッドスライド時、放射線科スタッフから固定帯を外すよう指示があったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18958B50A279724A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．０ｋｇ表示をスタッフ２人で確認し体重測定を行った。２番目３番目の患者の体重測定前の０点確認も行った。８番目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CF2DE6E0B63B83
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中再循環警報が発生。１０％程度の再循環があった。再度の測定でも再循環があったため回路確認したところ動脈側穿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
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