事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE5AE9725CBB09
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1623DACCC5374B04
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ時間に訪室すると酸素療法中の患者の酸素が止まっていた。酸素療法離脱を目指している患者のためナースコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1C348E0BF1A0B7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264571A7FDF31925
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆嚢摘出術を施行しOPE後11日目の患者。酸素療法中で 酸素1Lを投与中。トイレ歩行の見守りをする際に歩行用酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4579FF3F9E7067EE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時バイタル測定のため訪室した。食事のため頭部挙上していたが体位のずれあり末梢点滴、一時ペーシングの本体、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46E2490F11B71316
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H656E18F8190526EA
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析中の透析装置の意義不明なアラームが連発し、度々透析の中断を要した。そのため、透析装置交換のため返血を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CF1B7EE2CC54CB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1Lカヌラ投与中の患者 車椅子からベッドへ移動後、酸素カヌラは酸素流量計に接続されていたが、酸素は流出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78246A670D5A1A6C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時40分ごろ点滴アラームがあり確認に行くと点滴完了アラームが鳴っていた。患児は本日入院であり、点滴完了が早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BB7FCF37588F853
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電源がOFFで輸液投与ができていなかった