事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B7E8E6AE4308D0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C141C29521DBF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09568D873B39D0EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F98F46B9753E31E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時からエアマットレス使用中。患者体重40.8kg、エアマットレス設定40kgとして作動していたが、ポジショ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC7F8317A16043
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が器械だしを終え、器械、医療材料の整理をおこなっているときに、患者に使用していたメイフィールドのツメ（手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1817EC75E50A428B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児科外来にて、患児に点滴治療を行う為に、輸液ポンプを使用しようと電源を入れ動作確認をしてセッティングして、流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18958B50A279724A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．０ｋｇ表示をスタッフ２人で確認し体重測定を行った。２番目３番目の患者の体重測定前の０点確認も行った。８番目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CF2DE6E0B63B83
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中再循環警報が発生。１０％程度の再循環があった。再度の測定でも再循環があったため回路確認したところ動脈側穿...
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