事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B7E8E6AE4308D0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE5AE9725CBB09
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F98F46B9753E31E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時からエアマットレス使用中。患者体重40.8kg、エアマットレス設定40kgとして作動していたが、ポジショ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9AC8FE17F8760
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD挿入後。日勤者よりDDD60‐130と申し送りを受けていたが、心電図モニター上、HR：56‐58となるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C6E2D8A56D49764
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室後に部屋のモニター、GAIAに各データが正しく反映されているか確認したが、呼吸回数が反映されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8D87AFDA60CF992
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左卵巣腫瘍に対して腹腔鏡下でＯＰされた患者。術後問題なく経過できていたが、採血実施時に左前腕にステプティが貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91FF1A538D944A8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症、せん妄のある患者。シリンジポンプからルートやシリンジが外れるほどに、体動が激しかった。次回シリンジの交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDF6743C2F649473
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、フロートラックが挿入されており、ビジレオモニターを準備し夜勤者へ申し送った。術後１日目、夜勤者より引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE6D7836B3E2DFBD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD12884C67D80308C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP挿入中であるが、GAIAのモニタリングにオーグメンテーション圧が記録されていないことが勤務交替時に発見...
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