事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E9F1E83539B713
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘、胃管作成術中の患者。夜間帯まで手術が延びていたため器械出しを医師が行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2078F3E628714F30
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いで入院の患者。本日１１：００に転室があり、輸液ポンプの移動を要した。その際、輸液ポンプ移動後に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ADEEFB68EE7327
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFをつけていた患者の呼吸状態が悪化しNPPV装着することとなった。その際酸素濃度100％設定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264571A7FDF31925
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆嚢摘出術を施行しOPE後11日目の患者。酸素療法中で 酸素1Lを投与中。トイレ歩行の見守りをする際に歩行用酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A581A5F90A7BF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で上部消化管内視鏡を行った際、患者が舌で押し出したマウスピースを看護師が保持できず、マウスピースが外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C31A2DE2657384
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の頚部リンパ節の術前情報収集と器械・物品準備を前日に済ませた。 当日8：50ブリーフィング時に「後頭挙上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB1E2335384E69E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈解離に対して、ベントール術後の患者。ベネット８４０使用し呼吸管理中である。３回／週、透析実施中であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400753D898F015E8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VAC療法中であり、7／10にVAC交換をしたばかりであった。7／10 22：30 アラーム音あり。「キャニス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD8E8CFC80579A9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎体固定の器械出しについていた。閉創中に器械をセット内に戻しながら器械カウントを行っており、セット内の器械...
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